Ikke selve loven: Lovforslag

Adresse https://gelex.eu/eli/DK/bill/ft/19861BA00133@1988-05-21/da

Indhold

1. Indledning

Folketinget pålægger regeringen at sikre udbygningen af en decentral

distriktspsykiatrisk service i Danmark efter følgende

retningslinier:

A. Afviklingen af de psykiatriske centralhospitaler og afdelinger for

voksne påbegyndes senest 1. januar 1989 og afsluttes i løbet af 10

år.

Perioden indtil 1. januar 1989 anvendes til i de enkelte amtskommuner

at undersøge lokale behov og nødvendigt ressourceforbrug i

forbindelse med opbygningen af decentrale selvhjælpsorienterede

institutioner samt til planlægning og koordinering af udbygningen

af de distriktspsykiatriske tilbud.

Ressourcer og arbejdsopgaver overføres gradvis til opbygning af de

distriktspsykiatriske centre samt de i punkt D og E nævnte tilbud.

Overførslen sker med mindst 30 pct. i løbet af de første 3 år, 30

pct. i de følgende 3 år og resten inden 1. januar 1998.

B. Amtskommunale koordineringsudvalg, nedsat af sygehusudvalgene,

varetager den overordnede amtskommunale planlægning og omlægning

til distriktspsykiatrisk service og sikrer de nødvendige

ressourcer hertil.

I udvalgene skal der, ud over de politisk valgte repræsentanter og

embedsmænd, også være repræsentanter for personalet, patienterne,

de pårørende og eventuelle andre relevante interessegrupper.

I takt med overgangen til distriktspsykiatri overtager udvalgene

ansvaret for den nødvendige overordnede koordinering af den

psykiatriske service på amtskommunalt plan og fungerer som

ansvarlige for den fælles amtskommunale forskning.

C. Den distriktspsykiatriske service opbygges ud fra følgende

retningslinier:

1. I hver amtskommune opbygges distriktscentre med et

befolkningsunderlag på 20.000-40.000 under hensyntagen til lokale

forhold.

2. Ved hvert center oprettes en styringsgruppe med repræsentanter for

personalet, amtskommunen og kommunale forvaltninger samt en

baggrundsgruppe med repræsentanter fra den primære

sundhedstjeneste, fagbevægelsen, erhvervslivet, interessegrupper

samt nuværende og tidligere patienter og pårørende. Disse grupper

varetager lokalområdets interesser og sikrer den størst mulige

integration i lokalområdet.

3. Hvert center bemandes med et antal distriktspsykiatriske team, der

er tværfagligt sammensat.

4. Centrenes arbejdsområder er

- forebyggelse, behandling og efterbehandling

- administration og ledelse

- koordinering

- visitation

- varetagelse af den nødvendige asylfunktion

- rehabilitering af tidligere patienter

- forskning og evaluering

- intern uddannelse.

5. Centrene arbejder ud fra følgende principper:

- reintegration i nærmiljøet af tidligere hospitaliserede patienter

- forebyggelse

- tidlig hjælp

- opsøgende arbejde

- arbejde i lokalmiljøet

- bestræbelser på at undgå »stempling«

- minimal anvendelse af medicinering i behandlingen

- tidlig revalidering

- let adgang til og kontinuitet i behandlingen

- hjælp til selvhjælp

- udbredelse af kendskabet til årsager til psykisk sygdom.

6. Distriktscentret har kompetence og ansvar med hensyn til

visitation og koordinering af tilbudene for centrets brugere.

D. Det distriktspsykiatriske system skal under hensyntagen til lokale

forhold og eksisterende decentrale institutioner varetage følgende

opgaver:

1. Tidlig og lettilgængelig hjælp:

- i lokalområdet skal der oprettes en psykiatrisk døgnfunktion, hvor

det er muligt at opnå umiddelbar psykiatrisk hjælp

- til støtte for personer, der i kortere perioder har brug for

intensiv hjælp, oprettes kriselejligheder, hvor der er mulighed

for opsyn og støtte

- der oprettes krisecentre til personer, der har brug for mere

intensiv støtte og hjælp. 2. Intensive, længerevarende

behandlingstilbud:

For personer, der har brug for mere intensiv, længerevarende

behandling, oprettes miniinstitutioner og behandlingskollektiver,

hvor der arbejdes ud fra intensive psykoterapeutiske og sociale

genoptræningsprincipper.

Nødvendige asyl- og tvangsforanstaltninger kan varetages af disse

miniinstitutioner eller ske som en specialforanstaltning (jf.

punkt E).

3. Udskrivnings- og reintegrationsforanstaltninger:

Støtten til genopbygning af brugernes sociale funktion skal ske ved

oprettelse af følgende institutioner og tilbud:

- netværk af psykiatriske bofællesskaber, hvor personer, der har

vanskeligheder i integrationsprocessen, kan bo i længere eller

kortere tid med støtte af praktisk og psykisk karakter.

Hjemmehjælpere, plejere, ergoterapeuter, psykiatriske

sygeplejersker samt støttepersoner fra det distriktspsykiatriske

team indgår som centrale personer

- hjemmehjælpen, distriktspsykiatriske sygeplejersker og pædagogisk

og psykologisk kvalificerede støttepersoner skal desuden forestå

hjælp og støtte til personer, der udsluses til egen bolig, og

personer, der i øvrigt har behov for hjælp til at opretholde en

social funktion

- til støtte for personer, der har vanskeligheder med at opretholde

en arbejdsmæssig funktion, oprettes revalideringsinstitutioner,

f.eks. i form af arbejdspladser, produktionskollektiver og

lignende, der integreres i lokalområdets økonomiske kredsløb

- til støtte for integrationsprocessen og for personer med psykiske

problemer oprettes dagcentre, patientklubber, selvhjælpsgrupper

m.v. Disse skal integreres i det lokale sociale og kulturelle liv.

Der oprettes daghøjskoler og lignende uddannelsestilbud for personer

med tilknytning til det distriktspsykiatriske system. Eksisterende

ressourcer i det lokale kulturlivs aktivitetscentre, beboer- og

kulturhuse m.v. skal i videst mulig udstrækning benyttes.

For patienter i det nuværende psykiatriske system oprettes der

udslusningshøjskoler, hvis mål er at integrere patienterne i det

lokale miljø. Disse højskoler kan oprettes i samarbejde mellem

flere distriktspsykiatriske områder og er en midlertidig

foranstaltning.

4. Det distriktspsykiatriske center varetager den overordnede ledelse

og koordination af det bredspektrede, differentierede

hjælpetilbud. Hjælpetilbudene sammenarbejdes med kommunale

hjælpeforanstaltninger.

E. I takt med afviklingen af de centrale psykiatriske institutioner

oprettes der følgende intensive hjælpeforanstaltninger, idet der

tages hensyn til eksisterende decentrale institutioner og

behandlingstilbud:

1. Til gerontopsykiatriske patienter afhængigt af lokale forhold og

patienternes funktionsniveau:

- psykiatriske behandlingshjem for ældre

- psykiatriske plejehjem

- almene plejehjem med psykiatrisk ekspertise

- beskyttede boliger.

Disse opgaver varetages i kommunalt regi. Refusionsordningerne mellem

stat, amtskommune og kommune tilpasses, så byrdefordelingen ikke

modarbejder de gerontopsykiatriske patienters tarv.

2. Til personer, hvis psykiske problemer har organiske årsager,

oprettes intensive genoptræningsinstitutioner. Disse skal

samarbejde med det somatiske sygehusvæsen, og der skal lægges vægt

på social, arbejdsmæssig og psykologisk genoptræning. Varetages

som amtskommunal eller tværamtskommunal opgave.

3. Retspsykiatriske patienter behandles i specialinstitutioner for

retspsykiatri, hvor der lægges vægt på behandlingsaspektet.

Varetages som amtskommunal, tværamtskommunal eller statslig

opgave. Et ministerielt udvalg belyser de retspsykiatriske

patienters problemer.

4. For alkoholmisbrugere og stofmisbrugere oprettes og udbygges

ambulatorier, der i samarbejde med de distriktspsykiatriske team

og socialforvaltningerne varetager behandlingsopgaverne.

Forebyggende og opsøgende arbejde prioriteres højt.

I forhold til de intensive hjælpeforanstaltninger bør det

distriktspsykiatriske center inddrages i størst mulig udstrækning.

F. Forebyggelse af psykiske lidelser skal være det grundlæggende

princip i distriktspsykiatrien:

1. Der iværksættes projekter med henblik på forebyggelse i arbejds-

og boligmiljøer, hvor psykiske og sociale problemer er særlig

udbredte. Disse projekter må koordineres med lignende tiltag i

socialforvaltningsregi, arbejdsmedicinsk regi m.v. Der skal

ansættes personale, som har speciel kompetence til forebyggende og

opsøgende arbejde. Direkte forebyggende arbejde i forhold til

eksisterende og potentielle klientgrupper skal iværksættes.

2. Forebyggelsesaspektet i det distriktspsykiatriske arbejde kræver

en aktiv indsats for oplysning om psykiske lidelser, psykiske

problemer og deres opståen. Det oplysende arbejde bør foregå i

folkeskolen, på arbejdspladser, i beboelsesområder og på alle

niveauer i samfundet. Det oplysende arbejde må sigte mod at

afmystificere psykiske lidelser og dermed oparbejde holdninger,

der fremmer den menneskelige solidaritet og gensidige hjælp i

videst muligt omfang, før professionel hjælp tilbydes.

Der nedsættes et landsdækkende udvalg, som iværksætter kampagner med

forebyggende sigte.

G. Det distriktspsykiatriske servicesystem skal samarbejde med lokale

myndigheder, organisationer og den lokale befolkning.

1. Det distriktspsykiatriske center skal koordinere de i punkt C og D

nævnte institutioner og behandlingstilbud og sørge for en

personale- og kvalifikationsmæssig adækvat bemanding.

2. Det er desuden klinikkens opgave at sammenarbejde og koordinere

den distriktspsykiatriske service med

a) eksisterende borgergrupper, bevægelser, beboerforeninger m.v.

b) eventuelle alternative rådgivninger, private hjælpeorganisationer,

krisecentre m.v.,

c) patientorganisationer som Galebevægelsen og Landsforeningen

Sindslidendes Vel,

d) de alment praktiserende læger,

e) praktiserende speciallæger i psykiatri og praktiserende psykologer

og

f) social- og sundhedsforvaltningen, specielt hvad angår de enkelte

patienters familie og pårørende og koordineringen med andre

sociale behandlingstilbud og institutioner samt med hensyn til

supervision af hjemmesygeplejersker og sagsbehandlere.

H. Uddannelserne skal tilpasses til de distriktspsykiatriske

arbejdsopgaver og kravet om tværfaglighed:

1. Grunduddannelserne må tilpasses, således at de

distriktspsykiatriske principper om forebyggende, opsøgende og

behandlende arbejde inddrages i nødvendigt omfang.

2. Personalet må forberedes på overgangen til distriktspsykiatrisk

arbejde gennem en intensiv videre- og efteruddannelse.

3. Der nedsættes et landsdækkende udvalg, der skal udarbejde forslag

vedrørende ovennævnte grund-, videre- og efteruddannelser.

I. Forskning er central i distriktspsykiatriens udvikling.

Til hvert center knyttes en forskningsmæssig funktion, således at

viden om psykiske problemer og deres årsager løbende indsamles,

bearbejdes og formidles til støtte for det daglige arbejde. Den

behandlingsmæssige effektivitet evalueres løbende med henblik på

fortløbende justering af arbejdsmetoder m.v.

Forskning og evaluering koordineres såvel på amtskommunalt plan som

på landsplan, og de nødvendige institutioner må opbygges til at

varetage de overordnede forskningsopgaver.

Forskningen må centreres om afdækningen af årsager til og

konsekvenser af psykiske lidelser og forebyggelse og behandling af

dem. Der bør afsættes tilstrækkelige ressourcer til denne

forskning, og den bør foregå tværfagligt med inddragelse af de

distriktspsykiatriske faggrupper, sociologisk ekspertise og

lignende.

Amtskommunerne må afsætte beløb til iværksættelse af projekter på

lokalt initiativ, der har til formål at varetage arbejde, der ikke

allerede falder ind under det distriktspsykiatriske arbejde, men

som ligger i forlængelse af de i punkt C 5 nævnte

arbejdsprincipper.

BEMÆRKNINGER TIL FORSLAGET

GENERELLE BEMÆRKNINGER

I 1977 blev det pålagt amtskommunerne at tilstræbe en udvikling inden

for psykiatrien i retning af distriktspsykiatrisk service. Dette

var resultatet af ca. 10 års diskussion, som bl.a. mundede ud i

Indenrigsministeriets vejledende retningslinier af 4. april 1977

for planlægning af psykiatrisk sygehusvæsen, jf.

Ministerialtidende 1977, nr. 86(* 1).

Imidlertid har udbygningen af den distriktspsykiatriske funktion kun

fundet sted i begrænset omfang og fortrinsvis på forsøgsbasis.

Endvidere er der på landsplan store forskelle mellem disse tiltag,

og der hersker i dag blandt personalegrupper, patienter og i den

øvrige befolkning stor tvivl om, hvad en distriktspsykiatrisk

udbygning egentlig indebærer.

I en undersøgelse fra 1984 af distriktspsykiatriske projekter udgået

fra sygehusvæsenet i Danmark(* 2) påpeger forfatterne, at der

reelt kun er overflyttet få ressourcer til den ambulante og

distriktspsykiatriske service. I juni 1984 udgjorde de

personalemæssige ressourcer i distriktspsykiatrisk arbejde således

kun ca. 50 personer, hvilket skal ses i forhold til de ca. 10.500

personer, der i 1984 var ansat inden for psykiatrien.

Undersøgelsen viser endvidere, at flere af forsøgene på trods af

betænkningens og cirkulærets intentioner kun har haft kort

levetid. Og det fremgår, at flere af forsøgene kun har omfattet

ganske få af de aspekter, man i dag karakteriserer som indeholdt i

begrebet distriktspsykiatri. Se også delafsnittet nedenfor: Hvad

er distriktspsykiatri?

I mange amtskommuner er der ganske vist taget initiativer i retning

af at udvikle distriktspsykiatrisk service: f.eks. geografisk

opdeling af psykiatriske hospitalers optagelsesområder, udvidelse

af antallet af hjemme- og distriktssygeplejersker (Århus

Amtskommune), supervision af praktiserende læger (Vejle

Amtskommune) og nye distriktspsykiatriske forsøgsprojekter

(Ringkøbing og Ribe Amtskommuner. Disse initiativer kan dog næppe

siges at udgøre en egentlig distriktspsykiatri, idet det er et

forsvindende lille antal patienter, der har mulighed for at få

hjælp uden for de hospitalspsykiatriske rammer.

Den politiske del af amtskommunernes og Frederiksberg og Københavns

Kommuners fremtidsplaner for det psykiatriske sygehusvæsens

udvikling i perioden 1985-95(* 3) giver heller ikke anledning til

optimisme. Kun få amtskommunale planer rummer forslag i retning af

en samlet distriktspsykiatrisk løsning, mange amtskommuner

koncentrerer sig om delløsninger, den planlagte omstillingsproces

er tidsmæssigt og indholdsmæssigt meget forskellig fra amtskommune

til amtskommune, og i de fleste amtskommuner fastholdes

hospitalspsykiatrien som udgangspunkt.

Det må være centralt for en distriktspsykiatrisk helhedsløsning, at

den er orienteret mod at fremme den enkeltes muligheder for social

indflydelse og forankring i lokale selvorganiserede ressourcer og

initiativer. Dette aspekt har i de hidtidige planer ikke haft

større vægt.

Udviklingen har altså hidtil været langsom, spredt og uensartet. Det

er desuden bemærkelsesværdigt, at de spredte forsøg endnu ikke har

været genstand for en samlet forskningsmæssig opsamling og

evaluering af erfaringerne. De rapporter, der foreligger, er dog

alle positive over for en fortsat udbygning af den

distriktspsykiatriske service(* 4).

Sammenfattende må det siges, at den psykiatriske service i Danmark

tilsyneladende ikke vil kunne leve op til WHOs regionale strategi

med henblik på »Sundhed for alle i år 2000«(* 5) - som bl.a.

præciserer, at

». . . . senest år 2000 bør befolkningen have en grundlæggende

mulighed for at udvikle og udnytte sine sundhedsmæssige muligheder

for at leve et socialt og økonomisk tilfredsstillende liv . . . .

(og)

. . . . senest år 1990 bør alle medlemslandes primære sundhedsvæsen

tilbyde en lang række sundhedsfremmende, helbredende,

revaliderende og støttende ydelser, som skal opfylde befolkningens

basale sundhedsbehov, og som skal lægge særlig vægt på

enkeltpersoner og grupper, som er særligt sårbare, tilhører

risikogrupper, og som i utilstrækkelig grad modtager ydelser fra

sundhedsvæsenet.«

- og ej heller til slutdokumentet fra den europæiske

sundhedskonference om Mental Health, Stockholm(* 6), som fastslår,

at psykiatrien skal udvikle sig i retning af regionale,

distriktsprægede ordninger, involvering af et frivilligt,

uprofessionelt element, styrkelse af familiens stilling, undgåelse

af tvang m.v.

NØDVENDIGHEDEN AF EN OVERORDNET LOVGIVNING

Den her beskrevne uensartede og utilstrækkelige udvikling af

distriktspsykiatrien må betragtes som en konsekvens af

rammelovgivningen fra 1977, der i for høj grad gjorde det muligt

at basere udviklingen på snævre lokalpolitiske interesser. F.eks.

er det karakteristisk, at man i amtskommuner, der efter

udlægningen af statshospitalerne til amtskommunerne i 1976 havde

centrale psykiatriske institutioner, levede op til

77-retningsliniernes bogstav ved at foretage en geografisk

opdeling af optagelsesområderne for disse institutioner, mens

amtskommuner uden centrale institutioner i højere grad iværksatte

forskellige distriktspsykiatriske forsøg og projekter.

Det er derfor i dag nødvendigt med en ny lovgivning på området, så

intentionerne bliver ført ud i livet og borgerne sikres en rimelig

og tidssvarende service over hele landet.

Lovgivningen må fastlægge de økonomiske, administrative og

behandlingsmæssige rammer, således at den distriktspsykiatriske

udvikling bliver ensartet og sker på en forsvarlig måde, og

således at patienterne sikres retten til at vælge mellem

forskellige behandlingsalternativer.

Lovgivningen skal naturligvis koordineres med den pågående revision

af Sindssygeloven af 1938 (lov nr. 118 af 13. april 1938)(* 7).

PSYKIATRIEN I DAG

Psykiatrien har længe været ressourcemæssigt underprioriteret. I

sammenligning med det somatiske sygehusvæsen anvendes der

forholdsvis små ressourcer pr. patient. Een sengedag på et

somatisk hospital kostede i 1984 ca. dobbelt så meget som een

sengedag på et psykiatrisk hospital (henholdsvis 1.850 kr. og 730

kr.). Dette er imidlertid ikke ensbetydende med, at psykiatrien

ikke er en betydelig udgiftspost for det danske samfund. Det

samlede driftsbudget for den psykiatriske sygehussektor er ca. 2

mia. kr.(* 8).

Men disse ressourcer anvendes uhensigtsmæssigt(* 9).

Hospitalspsykiatrien bygger i dag først og fremmest på

indlæggelse, behandling og opbevaring af patienter på store,

centrale institutioner, hvor både patient og personale er uden

kontakt med det miljø, der i de fleste tilfælde har været

medvirkende årsag til de psykiske problemer, der medførte

indlæggelsen.

De høje genindlæggelsesprocenter på mellem 60 og 80 pct.(* 10) er et

udtryk for denne ineffektivitet. Den overvejende somatiske

behandlingsform og de få ressourcer, der anvendes til psykoterapi

og socialt orienteret behandling, er medvirkende til, at meget få

af de personlige ressourcer, den enkelte patient er i besiddelse

af, bliver udnyttet.

Selv om der i dag er flere ambulante behandlinger end tidligere,

beslaglægges alt for mange ressourcer af den centraliserede

behandlingsform. Disse ressourcer kan anvendes til formål, der

både på kort og langt sigt vil nedbringe behovet for

genindlæggelse og behandling, bl.a. ved at bibringe den enkelte

patient større indsigt og flere personlige ressourcer, således at

flere problemer kan klares, inden genindlæggelse kommer på tale.

Særligt forebyggende foranstaltninger og tidlig hjælp i miljøet

vil kunne nedbringe behovet for indlæggelse(* 11).

I befolkningen er der i dag en voksende skepsis med hensyn til

psykiatriens evne til at tilfredsstille de eksisterende behov.

Skandaler som sagen om Middelfart Sygehus, Augustenborg og

LSD-sagen bidrager til at styrke den opfattelse, at det er en

stigmatiserende begivenhed at blive indlagt på psykiatrisk

hospital. At blive indlagt eller søge psykiatrisk hjælp betragtes

af mange som den sidste mulighed. Dette er med til at begrænse

mulighederne for tidlig hjælp, hvilket naturligvis vanskeliggør

behandlingen og forringer resultaterne.

Psykiatrien fremstår i dag isoleret fra det øvrige samfund, hvilket

forringer behandlingsudsigterne for den enkelte patient. Den

psykiatriske hospitalsstruktur er en medvirkende årsag til, at der

er for få ressourcer til en hensigtsmæssig behandling, og at den

enkelte patients frihed indskrænkes. Jo større institutioner, jo

mindre effektive og fleksible er de i forhold til den enkelte

patients behov.

SAMFUNDSMÆSSIGE TENDENSER

På trods af generelle strukturelle og organisatoriske udviklinger i

det danske samfund har de grundlæggende vilkår for sindslidende

ikke ændret sig væsentligt. På trods af reformbestræbelser i

mindre omfang er hospitalspsykiatrien fortsat organiseret på

principielt samme måde som ved århundredskiftet og på en måde, som

de færreste borgere, der har været i berøring med den, finder

acceptabel i et moderne samfund. Når gennemgribende reformer

inden for psykiatrien har ladet vente på sig, skyldes det bl.a.,

at de sindslidende udgør en svag pressionsgruppe, som trods

bestræbelser fra Galebevægelsen og Landsforeningen Sindslidendes

Vel ikke har formået at skabe tilstrækkelig interesse for deres

vilkår, således at der på trods af periodisk røre om sagen endnu

ikke er sket væsentlige ændringer.

Uklarhederne omkring byrde- og ansvarsfordelingen mellem stat, amts-

og primærkommuner har også bidraget til at forværre problemet,

således at de sindslidende ofte er blevet kastebold mellem

sygehussektoren og social- og sundhedsforvaltningen.

På den baggrund er det derfor nødvendigt, at Folketinget påtager sig

ansvaret og iværksætter gennemgribende reformer inden for

psykiatrien.

På andre områder har det vist sig, at mange samfundsproblemer som

kriminalitet, arbejdsløshed m.m. kan afhjælpes, hvis der gribes

tidligt ind. Erfaringer viser, at forebyggelse af sociale

problemer kræver en aktiv indgriben i miljøet, hvor disse

problemer opstår. Flere ressourcer og forsøg er blevet iværksat

inden for de sidste årtier inden for mange områder. Psykiatrien

eksisterer dog fortsat som et underudviklet område, hvor meget få

ressourcer har været afsat til forsøg, reformer og udvikling(*

12). Det er helt klart nødvendigt, at de berørte klienter får

større mulighed for at udnytte og udvikle egne ressourcer. Det er

i høj grad sigtet med beslutningsforslaget at bidrage til en sådan

udvikling.

På den baggrund vil det være nødvendigt at indføre en række særlige

hjælpeforanstaltninger for sindslidende på en række områder inden

for arbejdsmarkedet, boligområdet, revalideringen og

uddannelsesområdet. Dette finder allerede sted via

revalideringsforanstaltninger, kommunal støtte til bofællesskaber,

daghøjskoler, lilleskoler m.v. Denne form for positiv

særbehandling må fortsættes og udbygges for at forebygge, at

personer med psykiske problemer bliver kroniske patienter.

Behandling og forebyggelse må knyttes tæt sammen med forbedring af

de sindslidendes vilkår på disse områder, hvis ikke opnåede

behandlingsresultater skal ødelægges, således som det ofte er

tilfældet i dag.

BEHOV FOR TVÆRFAGLIGHED

Inden for social- og sundhedsvæsenet har det vist sig, at de

traditionelle faggrænser ikke længere er tidssvarende.

Forebyggelse, tidlig hjælp og dybtgående reformer forudsætter en

bred viden og faglig indsigt, som går på tværs af traditionelle

faggrænser og faggrupper. Inddragelse af tværfaglig ekspertise og

ophævelse af hidtidige faggruppers monopoler på visse områder er

nødvendig for at sikre den fortsatte udvikling inden for

sundhedssektoren.

Psykiske lidelser har siden forrige århundrede været betragtet som et

medicinsk vidensområde, og behandlingen har indtil for nylig

næsten udelukkende været varetaget af medicinsk uddannet

personale. Dette er fortsat gældende, selv om udviklingen har

vist, at årsagen til psykiske lidelser skal søges inden for et

meget bredere vidensområde. Sociale, psykologiske og pædagogiske

aspekter har været inddraget i langt højere grad i de lande, som

vi traditionelt sammenligner os med(* 13).

Intentioner om forebyggelse, tidlig hjælp og påvirkning af

miljøfaktorer, som medvirker til udviklingen af psykiske

problemer, kræver tværfaglig viden og samarbejde, ligesom

forskning og evaluering kræver yderligere ekspertise. Ikke blot de

enkelte faggrupper må ophæve deres monopoler, men psykiatrien som

sådan må være åben over for udefra kommende initiativer og forslag

samt aktivt inddrage andre faggrupper som f.eks. håndværkere,

kulturarbejdere, sociologer m.v. Forbedring af behandlernes

uddannelse er en nødvendig, men ikke tilstrækkelig forudsætning

for at sikre forebyggelse, påvirkning af miljøfaktorer samt

forskning og evaluering.

Den voksende tendens til at søge hjælp på det uregulerede marked for

terapeutisk behandling, naturmedicin etc. må blandt andet

betragtes som et udtryk for manglerne inden for det offentlige

sundhedssystem. Hvis befolkningens behov for behandling ikke skal

afhænge af personlige økonomiske muligheder, og hvis der skal

sikres en ensartet behandlingskvalitet, bør denne udvikling

imødegås ved at sikre befolkningen muligheder for kvalificeret

social, pædagogisk og psykologisk behandling.

SAMMENFATNING

Der findes i de amtskommunale planer for det psykiatriske

sygehusvæsen gode intentioner om ændringer, forsøg og lokale

reformer. Ligeledes har der blandt personalegrupperne inden for

psykiatrien længe eksisteret vilje til ændring og udvikling.

At disse intentioner kun er gennemført i begrænset omfang, skyldes,

at de eksisterende retningslinier for planlægningen af den

psykiatriske service er for vage og ukonkrete til at kunne sikre

en tidssvarende og gennemgribende distriktspsykiatrisk udvikling.

Da der må tilstræbes en forsvarlig psykiatrisk service for alle

borgere, og da politiske, demografiske og økonomiske

forudsætninger er forskellige fra amtskommune til amtskommune, er

det nødvendigt med en lovgivning, der udstikker de nødvendige

retningslinier for en tidssvarende udvikling, og som samtidig

giver en rimelig tidsmæssig ramme at opfylde kravene inden for.

HVAD ER DISTRIKTSPSYKIATRI?

Internationale og hjemlige forsøgserfaringer synes at vise, at

intentionerne med at reformere den psykiatriske service i retning

af mere effektiv behandling, forebyggelse, tidlig hjælp og

menneskeværdige forhold kun kan indløses, hvis bestemte krav til

udformningen af den distriktspsykiatriske behandling gennemføres.

Det er derfor nødvendigt at afklare, hvad der menes med udtrykket

distriktspsykiatri. Også for at gøre det muligt for Folketinget at

udstikke præcise retningslinier til amtskommunerne med klare krav

til den distriktspsykiatriske udvikling.

Professor, dr. med. Niels Reisby og 1. reservelæge Annelise Lindhardt

har sammenfattet de krav til en egentlig distriktspsykiatri, som

er alment anerkendt i Danmark i dag(* 14):

1. Geografisk nærhed.

Hvis psykiatrisk service skal være lettilgængelig for borgeren, og

hvis indlæggelser, der i dag er påkrævede alene på grund af store

geografiske afstande, skal undgås, bør den psykiatriske service

forefindes inden for et geografisk og befolkningsmæssigt begrænset

og overskueligt område.

2. Kontinuitet i kontakten mellem behandler og patient.

Behandlingen af psykiske problemer og lidelser kræver en nær og

personlig kontakt mellem behandler og patient, som kan befordre en

gensidig tillid og forståelse. Dette kan kun i begrænset omfang

foregå inden for den nuværende centraliserede hospitals- og

afdelingsstruktur. Et mindre og geografisk afgrænset distrikt er

forudsætningen for den kontinuerlige kontakt og opfølgning. En

sådan kontinuitet muliggør desuden en mere effektiv behandling og

overflødiggør en del af det ressourcekrævende

journalføringsarbejde.

3. Lettilgængelig behandling og tidlig hjælp.

Den tidlige hjælp kan forhindre, at akutte psykiske problemer

udvikler sig til kroniske tilstande, og den nuværende viden viser,

at behandlingens prognose forbedres, jo tidligere der ydes hjælp.

Tidlig hjælp kræver, at behandling er lettilgængelig, og kræver,

at den psykiatriske behandlings stigmatiserende effekt reduceres

til et absolut minimum. Dette kan kun ske ved at afvikle den

centrale hospitalspsykiatri, ved at sidestille psykiatrisk service

med andre sociale tilbud samt ved, at den psykiatriske service

integreres i lokalmiljøet i videst muligt omfang.

4. Muligheder for ambulant behandling i tilknytning til patientens

miljø.

Mange psykiske problemer kræver ikke indlæggelse, og erfaringer

viser, at unødvendige indlæggelser ofte fører til en forværring af

patientens problemer. Ikke mindst på grund af patientens

afsondring fra miljø, familie og andre støttepersoner. Ambulante

behandlingsmuligheder i større udstrækning kan minimere disse

problemer. Tilgængelighed på alle døgnets tidspunkter er et

nødvendigt tilbud i denne forbindelse. Indlæggelse har desuden

ofte den negative effekt, at patienten isoleres fra de faktorer i

miljøet, som er medvirkende årsager til de psykiske problemer.

Erfaringer på området viser, at det ofte er nødvendigt at inddrage

hele familien eller det sociale netværk. De store

genindlæggelsesprocenter hænger bl.a. sammen med patientens

tilbagevenden til det samme miljø, som forårsagede problemerne.

5. Tværfaglige behandlingstilbud

Den nuværende medicinske behandling har længe vist sig utilstrækkelig

i forhold til mange psykiske problemer og lidelser. Derfor har man

i andre lande længe inddraget andre faggruppers viden i et

tværfagligt samarbejde. Det er i dag nødvendigt at omdirigere

ressourcerne til en bredere anvendelse af social, pædagogisk og

psykologisk ekspertise til at udvide og supplere behandlingen.

Behandlingstilbud og løsninger, der omfatter alle aspekter af

patientens liv er nødvendige for at kunne behandle hurtigt og

effektivt på områder, hvor der hidtil kun har eksisteret medicinsk

symptombehandling og pleje. De mange ressourcer, der i dag er

bundet til indlæggelser og drift af de store psykiatriske

hospitaler, bør derfor anvendes til videreuddannelse og

omorganisering af behandlingen.

6. Tætte forbindelser til det øvrige behandlingsnetværk

Manglende effektivitet skyldes bl.a. de dårligt udbyggede

forbindelser til det øvrige sociale system. Mangelfuld

kommunikation og koordinering af behandling og opfølgning giver en

ineffektiv udnyttelse af de eksisterende ressourcer. Dette kan

afhjælpes ved integration af den psykiatriske service i

lokalmiljøet og de eksisterende sociale støtteforanstaltninger.

7. Forebyggende arbejde

Psykiatrisk behandling i dag bliver hovedsagelig inddraget meget sent

og næsten udelukkende, når problemerne er opstået. Dermed undlades

forebyggelse af psykiske lidelser. Forebyggelse er i voksende

omfang blevet et mål i den øvrige sundhedssektor, mens psykiatrien

helt har forsømt sådanne bestræbelser. Forskningen har siden

1930erne påpeget den centrale rolle som social baggrund,

opvækstvilkår og miljøfaktorer spiller i dannelsen af psykiske

lidelser. Forebyggelse er derfor en af distriktspsykiatriens

fornemste opgaver. Der bør sættes ind på flere områder:

- ved direkte behandling i miljøet af truede individer/familier

- ved indirekte behandling, dvs. ved undervisning og supervision af

personale i den primære sundhedstjeneste, socialforvaltninger m.v.

- ved intensiv forskning i forebyggelse og uddannelse af personer til

varetagelse af dette område og

- ved oplysningsvirksomhed og undervisning af befolkningen, der kan

bidrage til ændring af uhensigtsmæssige holdninger og normer over

for psykisk lidelse.

8. Fortløbende evaluering og forskning

For at sikre en fleksibel og effektiv psykiatrisk service skal det

distriktspsykiatriske arbejde evalueres fortløbende, ligesom

ressourcer til forskning i forebyggelse og behandling må

prioriteres højt. Den organisatoriske struktur må etableres

således, at resultaterne af denne evaluering og forskning kan

inddrages i videst muligt omfang.

Hertil bør føjes et niende punkt:

9. Inddragelse af brugere og pårørende

For at sikre at den distriktspsykiatriske service er i

overensstemmelse med behovet i lokalbefolkningen skal både

tidligere og nuværende patienter og pårørende samt repræsentanter

for interessegrupper, erhvervsliv og andre i lokalmiljøet i videst

muligt omfang inddrages i udviklingen, styringen og evalueringen

af de distriktspsykiatriske institutioner, behandlingstilbud og

initiativer. Dette vil foruden at sikre overensstemmelse mellem

behov og tilbud også sikre en mere demokratisk og tidssvarende

struktur. Inddragelsen af befolkningen vil desuden fremme den

nødvendige afstigmatisering af psykiske lidelser.

ERFARINGER FRA UDLANDET

I udlandet har der i mange år fundet distriktspsykiatriske forsøg

sted af forskellig karakter. Erfaringer fra disse lande bør

inddrages i udviklingen af den danske distriktspsykiatri. I

Italien, Sverige, Norge og Holland er der gjort mange erfaringer

med distriktspsykiatriske forsøg, som den danske udvikling vil

kunne drage nytte af. Visse negative erfaringer fra Italien og USA

bør undgås, således at distriktspsykiatri ikke resulterer i en

forringelse af det psykiatriske serviceniveau.

Nedlæggelse af centrale psykiatriske institutioner i USA, specielt

Californien, og især i Syditalien skete, uden at opbyggelsen af

alternative tilbud fandt sted, og uden at der var sikret udbyggede

samarbejdsrelationer til socialforsorgen, arbejdsmedicinske

klinikker m.v. Adskillige personer, som tidligere havde fundet

asyl på de centrale institutioner, var herefter henvist til en

tilværelse som subsistensløse uden opsyn, pleje eller behandling.

Ved omorganiseringen af den danske psykiatri i retning af

distriktspsykiatri må overflytningen af ressourcer og patienter

ikke ske før der er opbygget passende tilbud til disse patienter.

Det er vigtigt, at den nødvendige asylfunktion fortsat kan varetages,

men dette skal ske uden for den nuværende centrale

hospitalsstruktur.

AFRUNDING

Omorganisering af psykiatrien efter distriktspsykiatriske principper

må ske under hensyntagen til de eksisterende forhold og de

nuværende patientgrupper. Visse patientgrupper, som f.eks. ældre

kroniske patienter, må i dag betragtes som fejlplacerede, og der

må oprettes plejeinstitutioner, som kan varetage disse menneskers

behov på betryggende vis. Andre nuværende patientgrupper,

alkoholmisbrugere, retspsykiatriske patienter og patienter med

organiske hjernelidelser, må behandles i institutioner, hvor disse

gruppers særlige behandlingsbehov kan imødekommes.

Afviklingen af de centrale psykiatriske hospitaler må ske som en

gradvis overflytning af ressourcer til det distriktspsykiatriske

arbejde inden for en afgrænset årrække. Princippet om tværfaglig

bemanding af de distriktspsykiatriske institutioner og initiativer

vil kræve inddragelse af personalegrupper som socialrådgivere,

pædagoger, ergoterapeuter, psykologer, distriktspsykiatriske

sygeplejersker, psykiatere, socialmedicinere, kulturarbejdere,

håndværkere, sociologer m.v.

Det eksisterende personale skal i videst muligt omfang overflyttes

til det distriktspsykiatriske arbejde. Der må derfor sideløbende

med overflytningen ske en videreuddannelse af disse

personalegrupper, så de vil være i stand til at udfylde de

funktioner, som er påkrævede i distriktspsykiatrien.

Omlægningen til en distriktspsykiatri vil i første omgang medføre en

forøgelse af udgifterne til psykiatrisk behandling. Amtskommunerne

må stille disse ressourcer til rådighed og overvåge, at den

nødvendige decentralisering af psykiatrien ikke resulterer i

besparelser, der yderligere vil forringe situationen for folk med

psykiske problemer.

BEMÆRKNINGER TIL FORSLAGETS ENKELTE PUNKTER

Til punkt A

Fastlæggelse af afviklings- og opbygningstakten er nødvendig for at

sikre, at omstruktureringsprocessen kommer i gang inden for et

rimeligt tidsperspektiv og for at sikre, at den psykiatriske

service bliver kvalitativt ensartet på landsplan.

Overførslen af ressourcer omfatter både arbejdsfunktioner, personale,

bygningsfaciliteter m.v.

Procentsatserne er fastsat med tilstrækkeligt store intervaller,

således at der kan tages hensyn til variationer mellem de enkelte

amtskommuner, men således at omstruktureringen vil foregå

koordineret.

Amtskommunerne skal i perioden indtil den 1. januar 1989 undersøge

forudsætningerne for og planlægge denne proces.

Til punkt B

For at sikre omstillingsprocessen pålægger regeringen amtskommunerne

at nedsætte koordineringsudvalg, der skal føre tilsyn med, at de

tids- og ressourcemæssige rammer overholdes. Det er væsentligt, at

den distriktspsykiatriske servicefunktion med dens netværk af

decentrale institutioner opbygges samtidig med, at de centrale

institutioner nedlægges. Erfaringer fra udlandet viser, at

afvikling og opbygning må ske sideløbende, således at

serviceniveauet ikke forringes(* 15).

Koordineringsudvalgene har også ansvar for at styre fordelingen af

økonomiske ressourcer i forbindelse med omstruktureringen, og for

at sikre, at denne proces ikke resulterer i besparelser, der vil

kunne forringe den psykiatriske service.

Amtskommunerne skal sikre de økonomiske midler, omstillingen kræver.

En bred sammensætning af udvalgene under hensyntagen til lokale

forhold er nødvendig for at sikre de relevante interessegruppers

demokratiske indflydelse og ansvar samt for at fremme

integrationen af den psykiatriske omlægning ud fra de lokale

behov.

Til punkt C

AD 1. Erfaringer fra udlandet viser, at et befolkningsunderlag i

størrelsesordenen 20.000-40.000 er hensigtsmæssigt, om end

størrelsen kan variere efter lokale forhold. Det afgørende er, at

princippet om den psykiatriske services lettilgængelighed og

lokalmiljøorienterethed bør veje tungere end antal personer.

Opdelingen i distrikter bør tilpasses lokale forhold og sociale

ordninger m.v.

Distriktscentrene skal placeres centralt i området, og det er

vigtigt, at de ikke placeres i forbindelse med de nuværende

psykiatriske centralinstitutioner. De må derimod gerne placeres i

nærheden af eksisterende aktivitetscentre, sundhedscentre m.v.

Hvert center skal fungere som en selvstændig enhed og skal have

hovedansvaret for og kompetencen til at varetage de omtalte

distriktspsykiatriske arbejdsområder.

AD 2. Centrets organisation og ledelsesstruktur skal etableres ud fra

principper, der sikrer personalets ansvar, initiativ,

behandlingskompetence og deltagelse i beslutningsprocesserne med

størst muligt demokrati i organisationen.

Da det distriktspsykiatriske center skal fungere integreret i

lokalsamfundet, må befolkningen desuden være aktivt medvirkende i

udformningen af det psykiatriske servicetilbud. Centret skal

fungere uden at fastlægge svarene på behovene på forhånd og

tilpasses de lokale brugeres behov.

Hjælpeforanstaltningerne vil være afhængige af de lokale

uddannelses-, arbejds- og revalideringsmuligheder og af muligheden

for samarbejde med den lokale social- og sundhedsforvaltning.

Desuden vil hjælpen afhænge af de eventuelle sociale og

slægtskabsmæssige relationer, der kan fungere aktivt støttende for

personer med psykiske problemer.

Det er væsentligt, at repræsentanter med patientog pårørendeerfaring

tilknyttes styringsgruppen.

Kompetencefordelingen mellem det amtskommunale koordineringsudvalg,

distriktsstyringsgrupperne samt deres baggrundsgrupper bør

fastlægges nøjere.

Styringsgruppen skal være aktiv i planlægningsfasen, opstarten samt

den videre styring og planlægning.

Udviklingen af det nødvendige medborgeransvar over for psykiske

problemer fremmes ved at støtte borgernes aktive medvirken i det

forebyggende, behandlende og revaliderende arbejde.

AD 3. Det distriktspsykiatriske center bemandes tværfagligt, således

at praktisk indsigt både i sociale problemer og sammenhænge, i

revalidering og integration, i psykoterapi, i psykologi og

somatisk-medicinsk viden tilgodeses tilstrækkeligt. Den faglige

viden og erfaring bør være så bred som muligt, således at ikke kun

den behandlingsmæssige, men også den forebyggelsesmæssige og

socialt integrationsfremmende viden udbygges. Bemandingen bør i så

stor udstrækning som muligt ske ved efteruddannelse og overførsel

af det nuværende personale. Det enkelte team bør være fra 4 til 6

personer.

AD 4. Distriktscentret skal have den overordnede koordinerende og

visiterende funktion i forhold til de tilknyttede tilbud og

institutioner.

Rehabiliteringen af tidligere hospitalsindlagte patienter bliver en

central opgave, hvis den distriktspsykiatriske udbygning skal

tilgodese både nye og gamle brugeres behov på en tilfredsstillende

måde.

I udbygningen af distriktspsykiatrien er det væsentligt, at den

nødvendige asyl- og omsorgsfunktion fastholdes for de personer,

der fortsat vil have brug for denne.

Det er væsentligt, at koordinering og visitation bliver smidig og

ikke-bureaukratisk, og at patienter og pårørende inddrages i alle

beslutninger.

AD 5. Hvis de distriktspsykiatriske principper skal realiseres, må

personalet være velkvalificeret og uddannet til at udføre:

1) ambulant arbejde,

2) social netværksterapi,

3) psykoterapi,

4) oprettelse og støtte af selvhjælpsgrupper og -strukturer,

5) udnyttelse af lokalsamfundets ressourcer,

6) forskning og evaluering m.v.

Hjælpen må tilpasses den enkeltes behov, og forhåndsdifferentiering

af hjælpen skal undgås.

AD 6. Distriktscentret skal sikre den nødvendige kontinuitet i den

enkeltes behandling.

Distriktspsykiatrien skal så vidt muligt yde hjælp til selvhjælp og

udvikle og understøtte den enkeltes egne ressourcer i forbindelse

med brugernes forsøg på at blive integreret i samfundet.

Til punkt D

Nedlæggelsen af de centrale psykiatriske institutioner skal ske

sideløbende med, at der oprettes en bredspektret og decentral

distriktspsykiatrisk servicestruktur, der skal kunne rumme alle

nuværende patientgrupper. I mange amtskommuner og kommuner findes

allerede nogle af de nedenfor nævnte institutionstyper, men i

ingen amtskommune eksisterer der i dag det differentierede netværk

af tilbud, som kan sikre den optimale behandling og forebyggelse.

Tilbudene i den distriktspsykiatriske helhedsløsning skal

tilpasses og bygge på de lokale behov og eventuelle eksisterende

tilbud.

AD 1. a) En af grundpillerne i distriktspsykiatrien er dens

lettilgængelighed. Mange indlæggelser, selvmord etc. vil kunne

undgås, hvis der er direkte adgang til hjælp. I den lokale

døgnservice i tilknytning til distriktscentret skal personer med

behov for hjælp kunne henvende sig uden henvisning fra læge eller

andre behandlere.

Der eksisterer i dag institutioner til at varetage denne psykiatriske

»skadestuefunktion« i bl.a. Odense, Århus og København.

Den psykiatriske døgnservice vil i mange tilfælde kunne samarbejde

med en social døgnvagt, hvor en sådan findes.

Bemandingen i døgnservicefunktionen bør ske således, at både social,

psykoterapeutisk og medicinsk ekspertise forefindes.

b) Mange former for psykiske lidelser vil kunne afhjælpes ved korte,

intensive behandlingsforløb. Kriselejlighederne vil også kunne

anvendes til aflastning af familier, der har et medlem med svære

psykiske problemer.

c) Der eksisterer i dag krisecentre for visse grupper visse steder i

landet. Distriktspsykiatrien bør anvende denne model som et

generelt hjælpetilbud til alle samfundsgrupper, og der må være

tilstrækkelige ressourcer til, at man på disse centre kan hjælpe

personer med alvorlige psykiske problemer/kriser. De nuværende

krisecentre uden for psykiatrien bør fortsat støttes.

Distriktspsykiatriens krisecentre bør være åbne ud mod

lokalsamfundet og være i tæt forbindelse med det lokale

ressourcenet(* 16).

AD 2. Intensiv psykoterapi er i dag et underprioriteret område inden

for dansk psykiatri. Udenlandske og enkelte danske forsøg på

intensiv behandling af alvorligt psykisk lidende viser, at det er

muligt at rehabilitere en del af de sværest ramte patientgrupper,

der i dag ofte skønnes som værende »utilgængelige for

behandling«(* 17).

Mange af disse patienter er i dag såkaldte »svingdørspatienter«, der

lever af invalidepension med fortsatte akutte indlæggelser og fast

medicinering, ofte med svære bivirkninger. Andre af disse

patienter tilhører i dag gruppen langtidsindlagte kroniske

patienter på hospitalerne.

Intensiv behandling må ske i mindre, overskuelige institutioner. Høj

grad af kontinuitet blandt personalet er en betingelse for gode

resultater i forbindelse med de alvorligste lidelser. Normeringen

ved disse institutioner bør være høj, hvis resultater skal opnås.

Det er vigtigt, at miniinstitutionerne inddrages i behandlingen af

alvorlige psykiske lidelser så tidligt som muligt, før

patienterne bliver fastlåst i en livslang patientrolle. Det må

tilstræbes, at disse menneskers kontakt med familie og nærmiljø

fastholdes i så høj grad, at »stempling«, udelukkelse m.v. undgås

i videst muligt omfang.

Miniinstitutionerne skal kunne varetage både en døgn- og en

dagfunktion, således at brugeren både kan bo på institutionen og

blot komme i dagtimerne og sove hjemme, hvis dette er

hensigtsmæssigt.

Selv om tvang i psykiatrien bør undgås i videst muligt omfang, skal

der åbnes mulighed for, at enten miniinstitutioner eller

specialforanstaltninger som nævnt under punkt E kan varetage

eventuelle nødvendige tvangsindlæggelses- og

tvangsbehandlingstiltag.

De brugere, der vil have behov for en egentlig omsorgs- og

asylfunktion, bør ligeledes kunne få dette behov dækket. Der bør

således i distriktet findes fristeder, hvor personer i truede

perioder i kortere eller længere tid kan trække sig tilbage til

beskyttede rammer med et mindstemål af institutionalisering.

AD 3. a) Distriktspsykiatrien skal yde hjælp til selvhjælp og skal

fremme brugernes egne ressourcer, når det gælder deres forsøg på

at blive reintegreret i samfundet. I de sidste ti år har det vist

sig, at mange psykiatriske patienter er i stand til at flytte fra

de nuværende institutioner og bo i mindre bofællesskaber sammen

med andre psykiatriske patienter. En del af disse bliver ofte

efter en overgangsperiode selvhjulpne og integreret i samfundet(*

18).

Distriktscentret bør have den overordnede koordinerende og støttende

rolle i forhold til bofællesskaberne. Disse skal under centrets

supervision støttes af hjemmehjælpere, ergoterapeuter,

psykiatriske sygeplejersker, psykologer m.v.

Bistandslovens § 68 muliggør disse boformer, og i flere

amtskommuner/kommuner udbygges dette alternativ til indlæggelse

allerede i dag. Landsforeningen Sindslidendes Vel har etableret en

række af disse bofællesskaber.

Det er vigtigt, at distriktssygeplejen udvides og eventuelt suppleres

med »plejestøttepersoner«, som kan støtte de personer med psykiske

problemer, der ønsker at forblive i deres lokalmiljø.

Revalideringsinstitutionerne skal integreres i lokalområdets

erhvervsstruktur, og de bør fungere på alternative og nytænkende

måder. I udlandet er der eksempler på vellykkede

revalideringsforanstaltninger, hvor det er lykkedes at få

patienter integreret i lokalsamfundets erhvervsstruktur. Jf. den

amerikanske »Fountainhouse«-model, der også er ved at blive

etableret i Danmark(* 19).

Dagcentre for psykiatriske patienter eksisterer allerede i mange

amtskommuner. Denne struktur bør udbygges og integreres med f.eks.

beboerhuse m.v.

Lokale initiativer, f.eks. selvhjælpsorganiseringer, bør støttes,

uden at de direkte underlægges distriktspsykiatrien, og det bør

tilstræbes, at klubber og lign. ikke udvikler sig til

patientghettoer uden reel kontakt med det lokale miljø.

b) Det har vist sig, at daghøjskoler og lilleskoler i visse tilfælde

kan erstatte behandling. De har desuden den fordel, at det opleves

mere acceptabelt og fungerer mindre »stemplende« at deltage i

disse tilbud end i traditionel behandling(* 20).

Udnyttelsen af eksisterende ressourcer i det lokale kulturliv har til

formål at udvide det sociale og kulturelle dispositionsrum for

brugere af de distriktspsykiatriske tilbud. Disse strukturer må

samtidig udbygges for at fremme selvhjælps- og

selvorganiseringsperspektivet i distriktspsykiatrien.

c) I Sverige er der nogle steder i forbindelse med nedlæggelse af

centrale psykiatriske institutioner oprettet

udslusningshøjskoler(* 21).

Udslusningshøjskolerne skal orienteres mod generhvervelse af

praktiske, psykologiske og sociale færdigheder. Disse bør være en

midlertidig foranstaltning, og opgaverne overgår f.eks. til

daghøjskoler, når omstruktureringen af psykiatrien er

tilendebragt.

AD 4. De nævnte foranstaltninger dækker kun en del af den nødvendige

differentierede service, som den kommende distriktspsykiatri skal

betjene sig af. Distriktspsykiatrien må hele tiden være i stand

til at udvikle sig efter befolkningens behov for psykisk hjælp.

Behandlingstilbudene oprettes med udgangspunkt i lokale forhold. Det

er dog væsentligt at fastholde, at den psykiatriske service skal

være kvalitativt ensartet på landsplan. Nogle opgaver bør

varetages af distriktspsykiatricentret, mens andre kan etableres i

samarbejde mellem flere distriktspsykiatriske områder og eventuelt

flere amtskommuner.

Til punkt E

Hospitalspsykiatrien forhindres i dag i at fungere hensigtsmæssigt,

bl.a. fordi forskellige patientgrupper med vidt forskellige behov

integreres, enten af økonomiske eller traditionsmæssige årsager.

Her tænkes på gerontopsykiatriske patienter med stort plejebehov,

retspsykiatriske patienter, som må omgærdes med

tvangsforanstaltninger, patienter med organiske hjerneskader med

stort genoptræningsbehov, misbrugspatienter (alkoholmisbrugere,

stofmisbrugere og medicinmisbrugere), som har andre

behandlingsbehov end patienter med mere almene psykiske problemer.

Der skal derfor være mulighed for at tilbyde disse patienter

behandling i specialinstitutioner, når det skønnes mest

hensigtsmæssigt. Eksistensen af intensive hjælpeforanstaltninger

må ikke føre til en automatisk forhåndsopdeling af hjælpen.

AD 1. På flere af de nuværende centrale institutioner i psykiatrien

udgør den gerontopsykiatriske patientgruppe, der ofte blot

»opbevares« uden behandling ud over den medikamentelle, op til en

tredjedel af det samlede antal indlagte. Mange af disse patienter

overmedicineres og opbevares under uværdige forhold.

Nyere undersøgelser tyder på, at mange gerontopsykiatriske patienter

med senilitets/demensproblemer kan hjælpes med psyko- og

ergoterapi(* 22).

Den nuværende ordning må ændres således, at refusionsordninger ikke

forhindrer, at de gerontopsykiatriske patienter får

tilfredsstillet deres behov. Dette indebærer, at opgaven bør

varetages som primærkommunalt ansvarsområde.

AD 2. Man har nogle steder i Danmark (Jydsk Nervesanatorium,

Vejlefjord, Center for Hjerneskadede i København m.v.) haft succes

med genoptræning af patienter, som tidligere blev betragtet som

uhelbredelige. Den nødvendige fysio- og ergoterapeutiske samt

somatisk-medicinske ekspertise må sikres ved, at

genoptræningsinstitutionen samarbejder tæt med det somatiske

sygehusvæsen, hvilket naturligvis ikke skal udelukke den

nødvendige psykiatriske og psykologiske ekspertise. Det er

væsentligt, at der knyttes en forskningsfunktion til disse

institutioner, og at institutionerne i forebyggende øjemed

samarbejder med arbejds- og socialmedicinske institutioner.

AD 3. Visse steder i udlandet har man opnået lovende resultater ved

at oprette terapeutisk orienterede specialinstitutioner, som har

integreret patienter med behandlingsdomme. I den nuværende

hospitalspsykiatri er denne patientgruppe en belastning for de

frivilligt indlagte, og disse patienters retlige status er årsag

til en række tvangsforanstaltninger, der rammer hele

institutionens miljø.

Det drejer sig om et begrænset antal personer, hvis behandling bør

varetages på specialinstitutioner, der har selvstændig status og

ikke er tilknyttet fængselsvæsenet. På længere sigt bør

distriktspsykiatrien integrere denne patientgruppe, når

erfaringerne og de behandlingsmæssige ressourcer gør det

hensigtsmæssigt.

Der skal nedsættes et udvalg under Justitsministeriet til at belyse

problemer i forbindelse med de retspsykiatriske patienter og deres

behandling.

AD 4. Patienter i de nævnte misbrugergrupper kan have brug for

behandlingsmetoder, som ikke kan tilbydes inden for den almene

distriktspsykiatriske funktion.

Til punkt F

Den nuværende hospitalspsykiatri fungerer først og fremmest som

symptombehandlende, da den ofte først kommer i kontakt med

patienterne, når de psykiske problemer er blevet så omfattende, at

behandling er svær at yde.

For at modvirke dette må en stor del af psykiatriens ressourcer

anvendes til forebyggende arbejde.

AD 1. Der eksisterer i dag viden om sammenhænge mellem f.eks.

stimulationsfattige boligmiljøer og udvikling af psykiske

problemer. Personer med psykologisk/psykiatrisk viden må

involveres i planlægning og sanering af boligområder og i

byplanlægningen generelt(* 23).

På lignende måde er mange arbejdspladser i dag en medvirkende årsag

til udviklingen af psykiske lidelser. De distriktspsykiatriske

centre må derfor samarbejde med arbejdsmiljøkonsulenter m.fl.

AD 2. I store dele af befolkningen er holdningen til psykiske

lidelser fortsat præget af angst, frygt og usikkerhed, hvilket

resulterer i tendenser til at udstøde medborgere med psykiske

problemer, selv om der er sket visse ændringer, bl.a. takket være

Galebevægelsens og andres oplysningsarbejde.

For at skabe holdningsændringer i befolkningen må der investeres

intensivt i oplysning. Oplysning bør påbegyndes allerede i

folkeskolen.

Det må også modvirkes, at medier og andre vedbliver at udsprede myter

om mennesker med psykiske problemer som mere »farlige« og

utilregnelige end andre.

Det anbefales bl.a. derfor at oprette en ombudsmandsfunktion for

psykiatrien. Opgaven bliver ud over klagesager at påtale

medieformidlede skræmmebilleder af og spekulation i psykiske

lidelser.

Til punkt G

De distriktspsykiatriske tilbud må overskride og nedbryde de grænser

mellem psykiatrisk hjælp, sundhedsvæsen, social- og

sundhedsforvaltning og private initiativer, som eksisterer i dag,

og forsøge at etablere et bredere samarbejde(* 24).

AD 2 a) I de sidste 15 år har et netværk af borgerorganisationer,

beboerforeninger, græsrodsbevægelser m.m. udviklet sig. Disse ofte

lokalt orienterede organisationer bør være samarbejdspartnere i en

decentral psykiatri, idet de rummer ressourcer, aktiviteter og

muligheder for nærmiljøkontakt, der kan bidrage til at nedbryde

den isolation, som mange psykiatriske patienter i dag befinder sig

i. Organisationerne kan være vigtige i et forebyggende arbejde og

i bestræbelser på tidlig hjælp. Det er bl.a. også i sådanne

organisationer, at udviklingen af et større medborgeransvar kan

ske.

b) Der findes en række private hjælpeorganisationer, der yder hjælp

til personer med psykiske problemer, f.eks. Nicolai-Tjenesten,

Studentersettlementet i København, Mødrehjælpen af 1983,

kvinderådgivninger, manderådgivninger, seksualrådgivninger og

mange andre(* 25).

De distriktspsykiatriske centre bør bestræbe sig på at støtte og

fremme denne form for forebyggende og hjælpende indsats.

c) Landsforeningen Sindslidendes Vel har oprettet bofællesskaber og

klubber for nuværende og tidligere patienter. Galebevægelsen har

nogle steder i landet basisgrupper, lokalgrupper og »galehuse«,

hvor behandlere, patienter, pårørende og andre borgere mødes.

Disse organisationer må betragtes som vigtige samarbejdspartnere for

distriktscentret, idet de udøver en vigtig støttende indsats, og

ikke mindst fordi medlemmerne ofte har et førstehåndsindtryk af

psykiske problemer og deres årsager(* 26).

d) Mange af de personer, der opsøger den alment praktiserende læge,

har psykiske og/eller psykosomatiske problemer. Det er derfor

væsentligt at inddrage de alment praktiserende læger i det

distriktspsykiatriske arbejde, således som det allerede sker i

Vejle, Århus og Ringkøbing amtskommuner.

Det må endvidere anbefales, at lægehuse m.v. tilknyttes praktiserende

psykologer, socialrådgivere og ergoterapeuter, og at der

samarbejdes om at yde hjælp til patienter med de ovennævnte

problemer(* 27).

e) De praktiserende psykiatriske speciallægers funktion skal

præciseres i forhold til distriktspsykiatriens organisatoriske

struktur.

I de sidste år er antallet af privatpraktiserende psykologer, der

tilbyder psykoterapeutisk hjælp, steget. Hvis der fortsat er

politisk grundlag for en sygesikringsordning, må en sådan

præciseres i forhold til den distriktspsykiatriske struktur.

f) Psykiatriens fornemste opgave er at overflødiggøre sig selv og at

medvirke til en generel afpsykiatrisering af psykiske og sociale

problemer. Dette opnås bedst igennem en forebyggelse og igennem

behandlingstilbud, der er integreret i det primære sundhedssystem

så godt som muligt, og endvidere igennem samarbejde med de mange

former for borgerorganiseringer, som i dag præger det danske

samfund. I de sidste 10 år har mange social- og

sundhedsforvaltninger landet over ændret arbejdsform i retning af

mere forebyggende arbejde. Distriktscentret bør aktivt støtte

sådanne projekter, og et generelt tæt samarbejde med social- og

sundhedsforvaltningerne skal finde sted.

Til punkt H

Erfaringerne fra en række distriktspsykiatriske forsøg og -ordninger

herhjemme og i udlandet peger på nødvendigheden af tværfaglig

bredde i indsatsen.

Psykiske problemer kender ikke til faggrænser. Som regel vil

behandling skulle bestå af både økonomisk hjælp, psykoterapeutisk

hjælp, medikamentel støtte, social integration, generhvervelse af

tabt arbejdsevne, generel social rehabilitering osv. for at være

effektiv. Dette kræver flere faggruppers ekspertise og et tæt

samarbejde ud fra forskellige behandlingsprincipper og muligheder.

Behandlingsorienteringen må derfor ikke være domineret af en

enkelt faggruppes holdninger og faglige traditioner.

AD 1. De forskellige nuværende grunduddannelser (læge-,

sygeplejerske-, psykolog-, socialrådgiver-, ergoterapeut-,

fysioterapeut- og plejeruddannelserne) kvalificerer ikke

tilstrækkeligt til den distriktspsykiatriske arbejdsmåde.

Grunduddannelserne bør derfor ændres, således at basal viden og

praktisk færdighed i distriktspsykiatrirelevant arbejde kan

erhverves.

AD 2. Det psykiatriske personale er generelt utilstrækkeligt uddannet

til at varetage distriktspsykiatrisk arbejde, herunder terapeutisk

hjælp. Alle personalegrupper bør derfor tilbydes relevante efter-

og videreuddannelser, som forbereder overgangen til

distriktspsykiatrisk arbejde. Således foregår

psykoterapeutuddannelserne i dag næsten udelukkende i privat regi

uden offentlig kontrol og kvalitetskrav. Nærmiljøarbejde læres i

dag via selverhvervede erfaringer.

Der bør etableres offentlige uddannelser, hvor de relevante

arbejdsområder kan læres under forsvarlig offentlig kontrol.

Udenlandske erfaringer tyder på, at efteruddannelserne bør have en

varighed af 2-3 år. I Sverige er der etableret en alsidig

statsanerkendt terapeutuddannelse(* 28).

AD 3. Foruden ændringer i grunduddannelserne samt opstilling af

retningslinjer for relevante efter- og videreuddannelser bør det

landsdækkende udvalg overveje, hvilke ændringer der skal ske i den

nuværende psykiatriuddannelse, der primært bygger på

»mesterlære'princippet i hospitalspsykiatrien. Denne

uddannelsesmodel er uforenelig med det distriktspsykiatriske

arbejde.

Til punkt I

Omkring 90 pct. af den psykiatriske forskning i Danmark koncentrerer

sig i dag om genetiske, biologiske og psykofarmakologiske

problemstillinger. Hvis forskningen skal have relevans for

distriktspsykiatri, skal der ske en massiv omlægning i retning af

socialpsykiatriske/psykologiske problemstillinger, og forskningen

må løsrives fra medicinalindustriens direkte såvel som indirekte

kontrol(* 29).

Forskningen bør få karakter af aktionsforskning på lokalt plan og

grundforskning på landsplan.

Der skal nedsættes et landsdækkende udvalg, der koordinerer de

overordnede forskningsprojekter og sikrer, at disse har relevans

for en øget forståelse af og forebyggelse af psykiske lidelser.

KILDEHENVISNINGER - GENERELLE BEMÆRKNINGER

(* 1) DEN PSYKIATRISKE SYGEHUSFUNKTION. Betænkning nr. 826, Kbh,

1977.

(* 2) Lindhardt, A. & Reisby, N. DISTRIKTSPSYKIATRISKE PROJEKTER I

DANMARK UDGÅENDE FRA SYGEHUSVÆSENET. Ugeskrift for læger, 1984,

146, 1733-1740.

(* 3) Politisk del af den amtslige sygehusplanlægning 1985-1995, for

samtlige amter samt Københavns og Frederiksberg kommuner.

(* 4) Varvin, S. og Norrung, P. DISTRIKTSPSYKIATRI I TEORI OG

PRAKSIS, Ålborg Universitetsforlag, 1980. Dansk Sygehus Institut:

DISTRIKTSPSYKIATRI, Delrapport 5: Overvejelser på baggrund af 5

års erfaringer med et distriktspsykiatrisk projekt (Lars Ole

Ejsing) 1986.

Pilotprojekt om distriktspsykiatri i Horsens området, 1985.

Delrapport 3: Interviews med udskrevne patienter fra det

distriktspsykiatriske team. (Lis Adamsen m.v.) 1985.

(* 5) Christensen, V. & Lundsted, V. SUNDHED FOR ALLE I ÅR 2000. WHOS

SUNDHEDSPOLITISKE MÅL FOR EUROPA. En dansk introduktion.

Indenrigsministeriet og Sundhedsstyrelsen. Kbh.: Komiteen for

sundhedsoplysning, 1985.

(* 6) FINAL TEXT. CONFERENCE OF EUROPEAN HEALTH MINISTERS. Stockholm

15.-17. april 1985. Strasbourg: Council of Europe, 1985.

(* 7) PRINCIPBETÆNKNING OM TVANG I PSYKIATRIEN. Betænkning nr. 1068,

Kbh. 1986.

(* 8) PERSONALE- OG ØKONOMISTATISTIK FOR SYGEHUSVæSENET 1984,

Sundhedsstyrelsens sygehusstatistik II: 22: 1984.

(* 9) SYGEHUSENES ORGANISATION OG ØKONOMI. Betænkning fra

Indenrigsministeriets produktivitetsudvalg. Kbh. AKA-print, 1984.

(* 10) BERETNING FOR PSYKIATRISKE INSTITUTIONER I DANMARK 1976-1981.

Sundhedsstyrelsens sygehusstatistik II: 13: 1983.

BEFOLKNINGENS FORBRUG AF PSYKIATRISKE SENGEPLADSER 1982.

Sundhedsstyrelsens sygehusstatistik II: 21: 1984.

(* 11) Nørrung, P. Psykiatrisk behandling i hjemmet sparer

hospitalsophold. SAMFUND OG FORSKNING, nr. 2, marts 1980.

(* 12) Harbeck et al. FOREBYGGENDE ARBEJDE I ET LOKALOMRÅDE. Grøn

serie nr. 14. Social- og sundhedspolitiske studier. Komiteen for

sundhedsoplysning, 1982.

Socialstyrelsen. OM FORSØG OG FORNYELSE. Rapport fra Socialstyrelsens

forsøgsudvalg, 1983.

Friese, P. & Kampp, K. MILJØARBEJDE I LOKALSAMFUNDET. Grøn serie nr.

14. Social- og sundhedspolitiske studier. Kbh.: Komiteen for

sundhedsoplysning, 1984.

(* 13) PSYKIATRI I OMVANDLING. Publikationer om erfaringer med

psykiatrisk virksomhed i Sverige. Stockholm: SPRI 1977-83.

(* 14) Lindhardt, A. & Reisby, N. Distriktspsykiatriske projekter i

Danmark udgående fra sygehusvæsenet. UGESKRIFT FOR LÆGER, 1984,

146, 1733-1740.

KILDEHENVISNINGER - BEMÆRKNINGER TIL FORSLAGETS ENKELTE PUNKTER

(* 15) Jones, K. & Poletti, A. UNDERSTANDING THE ITALIAN EXPERIENCE.

British Jorunal of Psychiatry. 1985, 146, 341-347.

(* 16) Mortensen, M. M. KRISECENTRE FOR VOLDSRAMTE KVINDER - ET

EKSEMPEL. Grøn serie nr. 10, Social- og Sundhedspolitiske Studier,

1982.

(* 17) Hausgjerd, S. PSYKOTERAPI OG MILJØTERAPI VED PSYKOSER 1 & 2.

Oslo: Universitetsforlaget, 1983.

Psykiatri og Psykose. STUD- MED, 1985, 55.

(* 18) Thorsen, L. & Vogel, A. BOFÆLLESSKABER FOR PSYKISK SYGE. Blå

serie nr. 12, Komiteen for sundhedsoplysning.

(* 19) Sonne, M. FOUNTAINHOUSEMODELLEN, REHABILITERING AF KRONISK

SINDSLIDENDE. Nordisk psykologi, 1984, 2.

(* 20) Aagaard Larsen, C., GALESKOLER UDFORDRER DEN DØENDE PSYKIATRI.

Information, 5.-6. april, 1986.

(* 21) PSKIATRISKA KLINIKEN I KALMAR. SPRI-rapport 105. Stockholm

SPRI, 1982.

(* 22) Gulmann, N. HVER PATIENT ER ET MEMENTO - PSEUDOBEHANDLING AF

GERONTOPSYKIATRISKE PROBLEMER. Ugeskrift for læger, 1986, 24.

(* 23) BOLIGEN FOR LIVET/ LIVET FOR BOLIGEN. Socialpolitisk forlag,

1983, Socialpolitiske noter nr. 1.

(* 24) SAMORDNING I SUNDHEDSVÆSENET. Betænkning nr. 1044. Kbh. 1985.

(* 25) Dubgård, M. ALTERNATIVE RÅDGIVNINGER. Århus: Modtryk, 1983.

(* 26) Forfatterkollektiv. GALE MOD MAGT MOD GALE. Kbh.: Amalie,

1986.

(* 27) TEAMFUNKTION, PERSONALROLLER OCH INTERN UTBILDNINGSVERKSAMHET,

Nackaprojektet. SPRI-rapport S 121, Stockholm SPRI, 1978.

(* 28) UTBILDNING I PSYKOTERAPI OCH PSYKOSOCIALT ARBETSSAETT.

UKAe-rapport 1975: 24.

(* 29) Reisby, V.: PROBLEMER I PSYKIATRISK FORSKNING. Kbh: FADL 1984.

Versioner

1. 1988-05-21