Ikke selve loven: Lovforslag

Adresse https://gelex.eu/eli/DK/bill/ft/19871BA00114@1988-05-21/da

Indhold

1. Indledning

Folketinget opfordrer regeringen til inden den 1. januar 1989 at

tage de fornødne initiativer og herunder fremsætte forslag til

nødvendige lovændringer til, at der i kommunerne på forsøgsbasis kan

etableres tværfaglig, primære sundhedscentre efter følgende

retningslinjer:

1. Et sundhedscenter skal dække de tilmeldte borgeres behov for

- forebyggelse,

- sundhedsoplysning,

- lægelig bistand ud over sygehusydelser,

- pleje og omsorg,

- social rådgivning og vejledning,

- psykologisk støtte og behandling,

- ambulant distriktspsykiatrisk service.

2. Et sundhedscenter skal drives af kommunen, der skal ansætte/indgå

driftsoverenskomst med den nødvendige tværfaglige personalestab

omfattende læger, syge/sundhedsplejersker, socialrådgivere,

fysioterapeuter, fodplejere, kliniske psykologer, skolelæger og

børnetandplejepersonale.

Endvidere kan andre faggrupper som hjemmehjælpere, socialpædagoger

m.v. ansættes efter den enkelte kommunes konkrete vurdering.

På speciallægeområdet, der ikke dækkes af læger ansat i selve

sundhedscentret, skal sygehusvæsenet yde konsultativ bistand til

centrets personale samt efter nærmere aftale afholde ambulante

speciallægekonsultationer for tilmeldte borgere, der af centrets

personale henvises hertil.

3. Centret skal betjene et lokalområde på 5.000-10.000 indbyggere,

idet de tilmeldte patienter herefter modtager sundhedscentrets

ydelser i stedet for de tilsvarende sygesikringsydelser.

Borgere, der ikke ønsker at være tilmeldt et sundhedscenter, skal

have mulighed for at være tilmeldt sygesikringen som gruppe 1-

eller gruppe 2-sikrede efter de almindelige retningslinjer.

4. Kommuner, der opretter et sundhedscenter, skal fra amtskommunen

have refunderet de udgifter, som er forbundet med de dele af

sundhedscentrenes ydelser, som i henhold til gældende lovgivning

udføres af amtskommunerne.

Udgifterne til sygdomsforebyggende og sundhedsfremmende

foranstaltninger på det sociale, psykologiske og personlige

område fordeles mellem kommunen og amtskommunen efter nærmere

aftale.

5. Centrets ydelser må aldrig tilbydes brugerne på økonomiske

vilkår, der er ringere end de almindelige vilkår for

sundhedsmæssig og social bistand i samfundet.

6. Centrets ydelser skal tilrettelægges i nøje overensstemmelse med

brugernes behov og ønsker for en lokal sundhedsmæssig service,

idet brugerne f.eks. gennem et brugerråd skal have en direke

indflydelse på indholdet i og formen af de sundhedsmæssige

ydelser.

Bemærkninger til forslaget

Almindelige bemærkninger

En velfungerende primær sundhedstjeneste er en vigtig forudsætning

for, at det samlede sundhedsvæsen kan fungere fagligt effektivt

og økonomisk forsvarligt.

Allerede i perspektivplanredegørelse 1972-1987. PP II (1973)

bemærkede man mulighederne for at forbedre den samfundsmæssige

økonomi på sundhedsområdet ved at udlægge funktioner fra

sygehusvæsenet til primærsektoren.

I sundhedsprioriteringsudvalgets betænkning om grundlaget for en

overordnet prioritering af indsatsen inden for sygebehandling og

sygdomsforebyggelse (Bet. 809/1977) anbefaledes en styrkelse af

de koordinerende funktioner i sundhedsvæsenet til en helhed.

Udvalget lægger i denne forbindelse særlig vægt på, at der

herigennem kan etableres et bredere og mere varierende tilbud af

ydelser, hvilket betyder såvel en mere rationel

ressourceudnyttelse som en bedre patientbehandling. Det påpeges

endvidere, at der gennem et tættere samarbejde mellem alment

praktiserende læger og speciallæger vil kunne skabes grundlag for

en vis opgaveforskydning imellem de to lægelige grupper bl.a. i

forbindelse med forundersøgelse og efterbehandling. Det

forebyggende arbejde er udførligt behandlet i en selvstændig

delrapport. I hovedrapporten anbefaler

sundhedsprioriteringsudvalget, at den forebyggende indsats øges i

sundhedssektoren såvel som i andre samfundssektorer.

Samordningsudvalgets betænkning om samordning i sundhedsvæsenet

(Bet. 1044/1985) anbefaler bl.a., at sygehusvæsenet i højere grad

yder konsultativ og diagnostisk bistand til almen praksis, uden

at patienten indlægges eller direkte henvises til ambulant

behandling i sygehusvæsenet. Endvidere anbefales det, at

samarbejdet mellem almen praksis og hjemmeplejen og

sundhedsplejen styrkes, eventuelt med forsøg med

patientsammenfald, samt at almen praksis får overenskomstmæssig

mulighed for at etablere sig fleksibelt, bl.a. med henblik på at

opbygge specialviden på eet eller to områder, samtidig med at den

brede orientering bevares.

I betænkningen fra det af Indenrigsministeriet nedsatte udvalg

vedrørende praksissektorens organisation (Bet. 1080/1986) peges

der ligeledes stærkt på behovet for en styrkelse af den

forebyggende og sundhedspædagogiske indsats, idet det anføres, at

de sundhedsmæssige problemer, som er dominerende i dag, ikke kan

løses ved en ensidig satsning inden for det eksisterende

behandlingssystem. Udvalget har alene behandlet ændringsforslag,

der ligger inden for det eksisterende sygesikringssystems

»semiliberale« organisation af almen praksis. Der peges på

behovet for omlægning af honorarstrukturen, så lægerne honoreres

for deltagelse i aktiviteter, der sigter på koordinering af

indsatsen i det primære sundheds- og socialvæsen. Endvidere

anbefales det, at undersøgelses- og laboratoriefaciliteter i

almen praksis samt sekretær- og sygeplejefunktionen styrkes,

f.eks. ved at det offentlige helt eller delvis overtager

finansieringen af omkostningerne ved praksisdrift.

I »Lotz-udvalgets« betænkning om amtskommunalt udgiftspres og

styringsmuligheder (Bet. 1123/1987) stilles i alt 17 forslag til

ændring af sygesikringsområdet, idet det konstateres, at

systemet, som det i dag er indrettet, ikke lader sig rammestyre

på samme måde som sygehusområdet, hvilket giver amtskommunerne

mange styringsproblemer. »Lotz-udvalget« har alene bestået af

administrativt og økonomisk sagkyndige, og udvalget tager derfor

ikke nærmere stilling til indholdet af den service, der skal ydes

borgerne fra den primære sundhedstjeneste. Men det er

tankevækkende, at udvalget ud fra sin begrænsede indfaldsvinkel

til emnet alene kan foreslå meget stramme kontrolforanstaltninger

(der kun i begrænset omfang realistisk kan forventes gennemført)

til styring af de samfundsøkonomiske omkostninger på

sygesikringsområdet.

På internationalt plan har først og fremmest WHO beskæftiget sig med

behovet for, at de enkelte lande etablerer en egentlig tværfaglig

primær sundhedssektor (primary health care). I 1978 blev der ved

WHO/UNICEF-konferencen i Alma-Ata vedtaget en deklaration om den

primære sundhedssektor, der skal yde en betydelig indsats på det

sundhedsoplysende og sundhedsfremmende område samt støtte

udviklingen af gode forudsætninger for sundhed f.eks. gennem

inddragelse af tilgrænsende sektorer.

I 1984 tiltrådte Danmark WHOs program »Sundhed for alle i år 2000«,

hvori der med baggrund i Alma-Ata deklarationen er opstillet en

række mål for en gennemgribende udbygning og ændring af den

primære sundhedstjeneste inden 1990.

En række danske undersøgelser fra bl.a. Socialforskningsinstituttet,

AKF (Amtskommunernes & Kommunernes Forskningsinstitut) og Dansk

Sygehusinstitut har understreget behovet for en udbygning af den

tværfaglige indsats i den primære sundhedstjeneste. I en række

kommuner har man allerede taget initiativ til at omstrukturere

den kommunalt ansatte del af det primære sundhedspersonale i

overensstemmelse med WHO's princippet, først og fremmest

vedrørende indsatsen over for ældre. Men disse konkrete tiltag

har været præget af det stive sygesikringssystem på lægeområdet,

der hidtil har været en direkte hindring for ansættelse af læger

i en kommunal primær sundhedssektor, som bygger på principperne

om ligeværdig tværfaglighed.

Nærværende forslag skal ses som et ønske om at forbedre mulighederne

for, at interesserede kommuner kan oprette udbyggede, tværfaglige

sundhedscentre, jf. WHO-definitionen, på et for den enkelte

kommune realistisk økonomisk grundlag.

Ud fra en overordnet sundhedspolitisk interesse er det helt

nødvendigt, at vi i Danmark snarest kommer i gang med at udvikle

og afprøve modeller for en tværfaglig, primær sundhedstjeneste i

lokalområderne.

Det foreslås derfor, at der f.eks. fra midlerne i sundhedspuljen

prioriteres ansøgninger vedrørende konsulentbistand til

udvikling, herunder støtte til den løbende ændringsproces af

samarbejdsrelationer og til det betydelige efteruddannelsesbehov

for nyansatte medarbejdere i sundhedscentrene. Endvidere er det

vigtigt, at forsøg med primære sundhedscentre nøje evalueres ud

fra en sundhedsfaglig, administrativ-økonomisk og ikke mindst

brugersynsvinkel.

Det er ikke i sig selv et mål med etablering af tværfaglige primære

sundhedscentre, at de skal kunne begrænse ressourceforbruget i

den primære sundhedssektor. Tværtimod er der et betydeligt behov

for, at man tager nye opgaver op, f.eks. på

- forebyggelsesområdet,

- behandling og pleje af ældre uden for institutionerne,

- den forebyggende og ambulante indsats over for psykisk sygdom og

misbrug,

- sundhedsfremme på børneområdet,

- støtte til familier i krise m.v.

Kun gennem en sådan udbygget og kvalitativt forbedret indsats i den

primære sundhedssektor er det realistisk at forvente, at det

stigende indlæggelsespres på sygehusene - som bl.a. anført af

Lotz-udvalget - kan bringes under kontrol.

Hovedprincipperne for de primære sundhedscentre skal således være:

at styrke den sundhedsfremmende og forebyggende indsats, særlig over

for de mest truede grupper,

at udbygge det tværfaglige samarbejde om sundhed i forhold til den

enkelte borger, familierne og befolkningsgrupper, samt i den

lokale planlægning af institutions-, bolig-, undervisnings-,

kultur- og miljøforhold,

at udbygge mulighederne for anvendelse af teknologi og

speciallægeekspertise mest muligt inden for økonomisk forsvarlige

rammer,

kun henvisning til sygehusvæsenet, hvor behovet for specialiseret

medicinsk teknologi betinger det,

indsatsen på sundhedsområdet skal planlægges i overensstemmelse med

brugernes behov og i det tættest mulige samarbejde med brugerne.

Bemærkninger til de enkelte punkter

Ad pkt. 1

I princippet tænkes alle sundhedsmæssige og sociale rådgivnings- og

vejledningstilbud at skulle kunne ydes fra centret.

Forebyggelse m.v.

Den brede tværfaglige indsats, der lægges op til, har stor betydning

på det forebyggende område, hvor sundhedscentret skal være i

stand til at løse problemer på principielt forskellige niveauer

som f.eks.:

- at følge sundhedsforholdene i lokalområdet,

- at identificere og beskrive særlige behov for en primær

forebyggende indsats gennem ændring af miljøforhold,

institutionstilbud, boligfaktorer, fritidsforanstaltninger,

trafikforhold osv.

- ud fra kendskabet til lokalbefolkningens sundhedsproblemer at

indkredse livsstilsfaktorer, som udgør en særlig trussel for

sundhedstilstanden, samt fremkomme med forslag til

foranstaltninger, der kan ændre adfærden i en positiv retning

gennem en bred indsats over for hele eller større dele af

befolkningen eller gennem en målrettet sundhedspædagogisk indsats

over for den enkelte borger eller dennes familie.

Skolesundhedstjenesten bør ligeledes indgå, efterhånden som centret

udbygges. Det samme gælder udvikling af sundhedsfaglig bistand

til daginstitutionsområdet.

Undersøgelse og behandling

Den traditionelle alment medicinske bistand skal varetages af

sundhedscentrenes tværfaglige stab. Men antagelig vil

sundhedscentrenes opbygning og normering kunne medføre en anden

opgavefordeling mellem teammedlemmerne.

En række primærkontakter til befolkningen vil således kunne

overføres til sygeplejeuddannet personale efter rådgivning fra

lægen. For sociale og psykologiske problemer, der traditionelt

udgør en betydelig del af kontakterne i almen lægepraksis, vil

der være mulighed for - efter aftale med patienten - direkte at

omvisitere til social- eller psykologisk sagkundskab i centret.

Dette vil betyde, at lægerne i mindre omfang end i dag skal

beskæftige sig med områder, som deres medicinske grunduddannelse

ikke eller kun i ringe grad lægger op til.

Til gengæld bør det tættere samarbejde med sygehusvæsenets

specialister, f.eks. ved fælles konferencer m.v., kunne lægge op

til, at lægerne vil kunne påtage sig et mere kvalificeret

undersøgelses- og behandlingsarbejde.

Der bør således kunne gennemføres endelige

forundersøgelsesprogrammer i centret. Gennem afholdelse af

fælleskonferencer mellem sygehusafdelinger og sundhedscentrets

personale (inkl. læge) vil det være muligt på et tidligere

tidspunkt end i dag i sundhedscentret at overtage selv mere

komplicerede efterbehandlingsforløb.

Der er i dag et stort behov for at intensivere den lokale indsats

over for borgere, der lider af psykisk sygdom eller medicin-,

stof- eller alkoholmisbrug. Denne opgave bør indgå i

sundhedscentrets funktion, gerne således at den speciallægelige

psykiatriske bistand udgår fra den lokale psykiatriske

optageafdeling af hensyn til kontinuiteten i behandlingsforløbet

for patienter, der har været indlagt. Men de psykiatriske

konsultationer skal som en nødvendig del af centertanken ydes i

centrets fysiske rammer eller ved hjemmebesøg.

Forslaget forudsætter endvidere, at en række ydelser, f.eks.

vedrørende hjemmesygepleje, hjemmehjælp, anden bistand i hjemmet,

støtteforanstaltninger til børn og unge, genoptrænings- og

revalideringsforanstaltninger, rådgivning og vejledning m.v., jf.

bl.a. bistandsloven, overføres helt eller delvis til

sundhedscentret.

Endvidere kan f.eks. psykologiske og specialpædagogiske

foranstaltninger over for børn og unge (jf. f.eks.

skolestyrelsesloven) overføres til sundhedscentret.

Ad pkt. 2

I forvejen varetager kommunen en meget stor del af de primære

sundhedsopgaver. Det har imidlertid været et åbenlyst problem, at

den lægelige faktor ikke har været integreret i det øvrige

primærkommunale sundhedsteam. Det har ikke vist sig muligt at

udbygge de nødvendige tætte samarbejdsrelationer til

lægetjenesten. Derfor opleves sundhedsvæsenet - herunder den

primære sundhedstjeneste - i dag ikke af brugerne som en

funktionel enhed, men som et opsplittet system, der ofte er i

indre splid med sig selv.

Det er hensigten, at der til centret skal overflyttes eller

nyansættes en række faggrupper.

Den nuværende alment medicinske bistand overføres til centret.

Det samme er tilfældet for visse former for speciallægebistand, der

enten knyttes direkte til centret eller ydes fra sygehusvæsenets

stab af speciallæger.

På ældreområdet er der et særligt behov for koordination af den

samlede sundhedsmæssige indsats såvel i forhold til ældre på

institution som til handicappede ældre i egen bolig.

Plejehjemslægefunktionen bør varetages fra centret.

Hjemmesygepleje og sundhedspleje overføres enten for alle borgere i

lokalområdet eller som et minimum for de borgere, der er tilmeldt

det pågældende center.

Fysioterapeut og eventuelt ergoterapeut bør ansættes ved

sundhedscentret med henblik på at varetage de ambulante ydelser,

der i dag ydes af privatpraktiserende fysioterapeuter, jf.

sygesikringsoverenskomsten, eller fra sygehuse og andre

behandlingsinstitutioner.

Ad pkt. 3

Et velafgrænset lokalområde som underlag for et sundhedscenter er en

væsentlig forudsætning for, at sundhedscentret kan fungere efter

hensigten, f.eks. i spørgsmålet om

- at følge og overvåge sundhedsforholdene,

- en gruppe- og lokalsamfundsorienteret forebyggelsesindsats m.v.

Ordningens succes er endvidere helt afhængig af, at såvel de ansatte

som brugerne indgår med en positiv grundindstilling til et

samarbejde om at få sundhedscentrene til at fungere.

Det vil derfor ikke være hensigtsmæssigt, at der f.eks. skabes

lovgrundlag for, at nuværende alment praktiserende læger med

ydernummer under sygesikringen påtvinges at overgå til ansættelse

i de tværfaglige team i sundhedscentret.

Selv om en række praktiserende læger i betragtning af alder,

tidligere uddannelse og forventet restarbejdstid antagelig vil

være mindre motiveret, vil det for nynedsatte eller endnu ikke

nedsatte alment praktiserende læger være en spændende udfordring

at søge ansættelse i et sundhedscenter, hvor mulighederne for at

løse mere komplicerede, koordinerende, diagnostiske og

behandlingsmæssige opgaver vil være betydelig bedre end i den

traditionelle enkeltmandspraksis eller gruppepraksis, hvor bl.a.

tværfagligheden helt mangler.

Det er vigtigt, at brugerne møder med en positiv forhåndsindstilling

til sundhedscentret. Derfor bør patienterne principielt have

mulighed for som alternativ at vælge det nuværende

sygesikringssystem.

Ad pkt. 4

I den nuværende økonomiske situation for landets kommuner er det

næppe realistisk, at ret mange kommuner selv vil prioritere

oprettelsen af sundhedscentre, hvis ikke det økonomiske grundlag

er i orden herfor.

Størrelsen af de besparelser, som en vellykket og udbygget

forebyggende, behandlende og plejemæssig indsats vil foranledige,

vil helt eller delvis opnås på de amtskommunale budgetter til

socialvæsen, sygesikring og sygehusvæsen og f.eks. på de

statslige pensionsudgifter.

Det foreslås derfor, at de dele af sundhedscentrets ydelser, som i

henhold til gældende lovgivning udføres af amtskommunerne, også

fuldt ud refunderes af amtskommunerne.

Endvidere foreslås det, at udgifterne til den øvrige forebyggende og

støttende indsats fra centret fordeles mellem kommunen og

amtskommunen efter nærmere aftale.

Det er et direkte overordnet mål for centrenes oprettelse, at den

kvantitative og kvalitative indsats skal være på et højere niveau

og fungere mere effektivt sammenlignet med den service, der i dag

ydes i vores opsplittede primære sundhedstjeneste.

Ad pkt. 5

Principielt bør ydelserne fra centret være gratis for den enkelte

bruger. Under alle omstændigheder må det forudsættes, at centrets

ydelser aldrig må gives på dårligere vilkår end de ydelser, der

kan modtages efter sygesikringsloven.

Ad pkt. 6

I overensstemmelse med WHOs program »Sundhed for alle i år 2000« er

borgerinvolvering en helt nødvendig forudsætning.

Alt for ofte er servicemønstret i såvel den primære som den

sekundære sundhedssektor mere præget af specifikke faglige

interesser, de ansattes privatøkonomiske forhold, historiske

traditioner uden rod i vore dages forhold m.v. end af en

tilbundsgående vurdering af brugernes umiddelbare og prioriterede

behov.

Såvel af hensyn til den livsstilspåvirkning og holdningsændring, der

efterspørges, som for at sikre den bedst mulige overensstemmelse

mellem brugernes behov og ønsker og sundhedscentrets tilbud er

det vigtigt, at der udvikles metoder for den nødvendige

brugerinvolvering.

Versioner

1. 1988-05-21