Supervision ved operation
Karakter C
genskabt fra tekst. En karakter siger, hvordan et dokuments struktur er hentet, ikke hvor pålidelig loven er.
Adresse https://gelex.eu/eli/DK/decision/retsinfo/1990/15913@1990-07-01/da
Indhold
5.4.8.2. Supervision ved operation.
En 65-årig mand dør under bedøvelse. Patienten var tracheostomeret og havde tube med speciel cuff, som reservelægen, der forestod behandlingen, ikke havde erfaring med. Lægen blev assisteret af erfaren anæstesisygeplejerske. Under bedøvelsen steg trykket på respiratorens manometer flere gange. Første gang falder trykket efter sugning. anden gang falder trykket ikke efter sugning, og overlægen tilkaldes. Patienten får pulsfald, kredsløbet går i stå. Man afbryder bedøvelsen og giver ren ilt. Overlægen skifter tuben, men selv om der nu kan komme luft i patienten ved normalt
tryk, er genoplivningsforsøg udsigtsløse, da patienten har lysstive pupiller og konstateres død.
Embedslægen har kort efter ulykkestilfældet bedt Sundhedsstyrelsen vurdere sagen. Ca. 1 år efter tilfældet har patientens ægtefælle klaget. Sagen er belyst ved politirapport, udtalelse fra de involverede læger, hospitalsjournal og erklæring fra Retslægerådet.
Sundhedsstyrelsen oplyste til sagen, at årsagen til, at patienten ikke kunne ventileres, var, at der opstod et overtryk i cuff'en som følge af, at der diffunderede kvælstofforilte ind i cuff'en ved anæstesien. Cuff'en har derved fremhvælvet under tubens nedre åbning og virket som ventil. Sundhedsstyrelsen indstillede til nævnet, at der blev meddelt overlægen en beklagelse for ikke at have sikret en kvalificeret supervision af den uøvede reservelæge, som man ikke mente kunne pålægges ansvar som følge af dennes korte uddannelse indenfor specialet.
Patientklagenævnet tiltrådte Sundhedsstyrelsens udtalelse.