Adresse https://gelex.eu/eli/DK/decision/retsinfo/1998/10978@1999-12-13/da

Indhold

1. Indledning

Patientklagenævnet fandt i alle tre tilfælde, at der ikke var grundlag for at kritisere de læger og sygeplejersker, som deltog i operationerne på anæstesiafdelingen. Patientklagenævnet lagde ved sine afgørelser vægt på, at varmemadrassen var blevet anvendt i overensstemmelse med en mangeårig praksis på sygehuset, idet temperaturen lejlighedsvis blev kontrolleret ved at lægge en hånd på madrassen. Hos ingen af patienterne var der blevet observeret påfaldende forhold under operationen. Patient A var blandt andet blevet overvåget ved kontinuerlig rektal temperaturmåling, som havde målt 36,1 til 36,2 grader. Hos patient C bemærkede en sygeplejerske ved operationens afslutning, at vandmadrassen var meget varm, således at defekten blev opdaget.

Patientklagenævnet fandt imidlertid, at den ansvarlige overlæge på anæstesiafdelingen burde have draget omsorg for, at der forelå en egnet instruks vedrørende betjening og funktionskontrol af varmemadrasserne. Nævnet lagde vægt på, at afdelingens varmemadrasser gennem de seneste år ikke havde haft monteret et termometer, endskønt de var blevet produceret med tilhørende termometer. På afdelingen fandtes der ikke en skriftlig instruks om madrassernes betjening eller funktionskontrol. Det var praksis at kontrollere temperaturen lejlighedsvis ved hånden, frem for eksempelvis at anbringe en temperaturføler mellem madras og patient. Patientklagenævnet fandt, at den manglende instruktion indebar en overtrædelse af lægelovens § 6, stk. 1.

Patientklagenævnet fandt derimod ikke grundlag til at kritisere, at der ikke var blevet draget omsorg for et regelmæssigt teknisk eftersyn af vandmadrasserne, således at det tekniske eftersyn i praksis var begrænset til de situationer, hvor udstyret skulle repareres. Nævnet lagde herved vægt på, at der ikke fra producentens side var udarbejdet en instruks omkring udstyrets vedligeholdelse mv.

Versioner

1. 1999-12-13