Svigt i vandopvarmet madras
Karakter C
genskabt fra tekst. En karakter siger, hvordan et dokuments struktur er hentet, ikke hvor pålidelig loven er.
Adresse https://gelex.eu/eli/DK/decision/retsinfo/1998/9804@1998-01-01/da
Indhold
En defekt i reguleringsmekanismen ved en af de ældre varmemadrasser førte til, at vandet blev opvarmet til 80 grader. Senere tekniske undersøgelser viste, at madrassens temperatur derved steg til 55 grader i løbet af en time. Fejlen blev først opdaget, efter at tre bedøvede patienter under lejring på den defekte madras var blevet opereret umiddelbart efter hinanden. Patient A var blevet opereret akut i fire timer for en bristet udposning på hovedpulsåren. Det viste sig, at A under operationen pådrog sig dybe forbrændinger over korsbenet, svarende til cirka 1% af kropsoverfladen. Forbrændingen blev senere behandlet ved en hudtransplantation. Patient B blev i tre timer opereret på blodkar i venstre ben på grund af truende koldbrand i foden. B pådrog sig meget dybe tredjegradsforbrændinger svarende til et 18 x 10 cm stort område mellem skulderbladene og et 8 x 10 cm stort område over korsbenet. Forbrændingerne omfattede cirka 4% af kropsoverfladen og blev senere behandlet med hudtransplantationer. Efter yderligere 10 dage afgik B ved døden efter et akut hjertesvigt. Patient C blev reopereret i en time i højre lyske på grund af infektion efter en tidligere karoperation. C pådrog sig to håndfladestore forbrændinger over korsbenet og mellem skulderbladene. Hun blev senere behandlet ved hudtransplantation på et 10 x 8 cm stort område. Der blev indgivet klage til Patientklagenævnet over alle tre hændelser.
Patientklagenævnet fandt i alle tre tilfælde, at der ikke var grundlag for at kritisere de læger og sygeplejersker, som deltog i operationerne på anæstesiafdelingen. Patientklagenævnet lagde ved sine afgørelser vægt på, at varmemadrassen var blevet anvendt i overensstemmelse med en mangeårig praksis på sygehuset, idet temperaturen lejlighedsvis blev kontrolleret ved at lægge en hånd på madrassen. Hos ingen af patienterne var der blevet observeret påfaldende forhold under operationen. Patient A var blandt andet blevet overvåget ved kontinuerlig rektal temperaturmåling, som havde målt 36,1 til 36,2 grader. Hos patient C opdagede en sygeplejerske ved operationens afslutning, at vandmadrassen var meget varm, således at defekten blev opdaget.
Patientklagenævnet fandt imidlertid, at den ansvarlige overlæge på anæstesiafdelingen burde have draget omsorg for, at der forelå en egnet instruks vedrørende betjening og funktionskontrol af varmemadrasserne. Nævnet lagde vægt på, at afdelingens varmemadrasser gennem de seneste år ikke havde haft monteret et termometer, endskønt de var blevet produceret med tilhørende termometer. På afdelingen fandtes der ikke en skriftlig instruks om madrassernes betjening eller funktionskontrol. Det var praksis at kontrollere temperaturen lejlighedsvis ved hånden, frem for eksempelvis at anbringe en temperaturføler mellem madras og patient. Patientklagenævnet fandt, at den manglende instruktion indebar en overtrædelse af lægelovens § 6, stk. 1.
Patientklagenævnet fandt derimod ikke grundlag til at kritisere, at der ikke var blevet draget omsorg for et regelmæssigt teknisk eftersyn af vandmadrasserne, således at det tekniske eftersyn i praksis var begrænset til de situationer, hvor udstyret skulle repareres. Nævnet lagde herved vægt på, at der ikke fra producentens side var udarbejdet en instruks omkring udstyrets vedligeholdelse mv.