Overdosis af stråler ved strålebehandling af et barn
Karakter C
genskabt fra tekst. En karakter siger, hvordan et dokuments struktur er hentet, ikke hvor pålidelig loven er.
Adresse https://gelex.eu/eli/DK/decision/retsinfo/2002/10264@2002-03-20/da
Indhold
Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere de læger eller sygeplejersker der havde været involveret i behandlingen.
Det fremgik således af en Kærneårsagsanalyse, udarbejdet efter hændelsen, at der den 6. oktober 2000 skete et nedbrud af et acceleratorrør. Røret blev udskiftet dagen efter, og en fysiker foretog første kalibrering, men anvendte en forkert kalibreringsfaktor. Ved efterfølgende ugecheck, hvor der blev fundet en afvigende referenceværdi, drog fysikeren den fejlagtige konklusion, at det var referenceværdien, der ikke var korrekt, hvorfor denne blev ændret. Det efterfølgende ugecheck viste herefter ikke afvigende værdier. Ved patientdosimetri blev det konstateret, at dioden på apparatet konsekvent viste for høj dosis, men der blev draget den konklusion, at dioden ikke var korrekt kalibreret, hvorfor den blev justeret. Patienten havde derved fået en for høj stråledosis.
Nævnet oplyste, at størrelsen af overdoseringen skal ses i lyset af, at der generelt accepteres en variation i dosis i såvel den knude, som skal bestråles, som i det normale væv, der så vidt muligt skal beskyttes mod stråler. Det er ikke altid teknisk gennemførligt at gøre dette mere nøjagtigt, selv om så lille variation som muligt tilstræbes i planlægningen af strålebehandlingen. Denne almindeligt forekommende variation regnes normalt ikke for at være et væsentligt problem i behandlingen af patienter.
Det fremgik af bekendtgørelse nr. 48 af 25. januar 1999, at ansvaret for vurdering af stråleapparaters funktion påhviler den ansvarlige fysiker. Ifølge kerneårsagsanalysen har en cheffysiker det overordnede ansvar for apparaturets funktionalitet, dosimetri og kvalitetssikring. Cheffysikeren har tillige ansvaret for vedligeholdelse af apparater og ansvar for kontinuerlige kontrolmålinger. Der er således ikke inddraget læger i de meget omfattende målinger og sikkerhedstjek. Det er derimod en læge, som varetager det kliniske ansvar for anvendelse af strålebehandling og har ansvaret for korrekte vurderinger af, hvornår stråler skal bruges samt for at patienter løbende vurderes i løbet af strålebehandling.
Det var nævnets opfattelse, at det ikke var muligt for de involverede læger og sygeplejersker i løbet af stråle-behandlingen at opdage overdoseringen med stråler af den størrelsesorden, som patienten fik.