Indberetning af fejlmedicinering med blodfortyndende medicin
Karakter C
genskabt fra tekst. En karakter siger, hvordan et dokuments struktur er hentet, ikke hvor pålidelig loven er.
Adresse https://gelex.eu/eli/DK/decision/retsinfo/2002/10442@2002-11-20/da
Indhold
Patientklagenævnet fandt, grundlag for at kritisere sygeplejersken og indskærpede overfor hende at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Nævnet lagde vægt på, at det fremgik af udtalelserne, at der ikke i hjemmeplejen var en fastlagt nedskrevet procedure angående Marevan behandling/dosering, men at de ?gamle? sygeplejersker havde en forforståelse og en fast, men ikke nedfældet rutine.
Nævnet lagde vægt på, at det fremgik egen læges udtalelse til sagen, at han anvendte formuleringen?2-2-1?, hvorved forstås 2 tabletter første dag, 2 tabletter anden dag og 1 tablet tredje dag. Lægen anfører, at der aldrig har været tvivl om denne formulering, og at fortsat dosering er foregået enten pr. telefon eller fax.
Videre lagde nævnet vægt på, at det fremgik af telefax?er fra to forskellige lægehuse vedrørende marevan-dosering, at dosis var adskilt med henholdsvis ?+? og med ?,?.
Det var nævnets opfattelse, at en sygeplejerske bør reagere på en usædvanlig ordination og sikre sig at ordinationen er korrekt, og har pligt til at handle, hvis hun er usikker på en ordination. Videre var det nævnets opfattelse, at en sygeplejerske burde vide, at den stationære behandling med Marevan normalt gives i én daglig dosis og følger en bestemt rytme, og normalt ikke gives i daglige doser af den størrelsesorden, som sygeplejersken doserede til patienten.