Indberetning vedrørende forveksling af blod
Karakter C
genskabt fra tekst. En karakter siger, hvordan et dokuments struktur er hentet, ikke hvor pålidelig loven er.
Adresse https://gelex.eu/eli/DK/decision/retsinfo/2003/10444@2003-05-20/da
Indhold
Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere anæstesisygeplejerske A´s behandling af patienten og indskærpede desuden overfor anæstesisygeplejerske A, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke. Da Patientklagenævnet fandt, at der er begrundet mistanke om, at anæstesisygeplejerske A havde udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af kvinden, besluttede nævnet samtidig at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod anæstesisygeplejerske A for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1, jf. § 11.
Nævnet fandt endvidere grundlag for at kritisere anæstesisygeplejerske B´s behandling af patienten og indskærpede overfor anæstesisygeplejerske B, at hun udviste større omhu i sit fremtidige virke.
Nævnet lagde vægt på, at det af blodbankens instruktion til de kliniske afdelinger fremgik, at umiddelbart før blodtransfusion opsættes skal patientens identitet kontrolleres, og det skal kontrolleres, at blodtypen stemmer overens med den identificerede patients blodtype på blodtypesvaret i transfusionsjournalen, samt at patientens navn og personnummer stemte overens med navn, personnummer på blodkomponentens følgeseddel. Videre fremgik det, at endelig kontrolprocedure ved opsætning af blodkomponenter skulle foretages ved patientens side, og af 2 personer (den der har ansvaret og en hjælper), hvilket kun kunne fraviges i uopsættelige situationer.
Nævnet lagde vægt på, at anæstesisygeplejerske A oplyste, at hun ikke kontrollerede eller sammenholdte patientens identitet på transfusionsskemaet med anæstesiskema eller patientjoumal, da hun tog det som en selvfølge, at de ansvarlige læger forud for operationen havde fastslået patientens identitet. Videre oplyste hun, at hun aflæste data alene, da anæstesilægen var optaget.
Herudover lagde nævnet vægt på, at anæstesisygeplejerske B ikke foretog en korrekt identifikation mellem blod og patient før opsætning af den anden pose blod til patienten, og at der ikke medvirkede to personer ved kontrolproceduren. Endelig lagde nævnet vægt på, at anæstesisygeplejerske B efter at have konstateret den ukorrekte blodtransfusion gjorde det fornødne, idet hun kontaktede lægen.