Klage over ukorrekt journalføring
Karakter A
udgiverens juridiske XML. En karakter siger, hvordan et dokuments struktur er hentet, ikke hvor pålidelig loven er.
Adresse https://gelex.eu/eli/DK/decision/retsinfo/2007/10739@2007-08-20/da
Indhold
Klage over ukorrekt journalføring
Resumé En 40-årig mand blev undersøgt på grund af mistanke om nervebetændelse. I behandlingsforløbet ønskede patienten, at lægen skulle ændre i journaloptegnelse, idet der ifølge patienten var tale om forhold, der ikke var udtalt som beskrevet. Der blev klaget over, at lægen ikke foretog en korrekt journalføring.
Nævnet fandt ikke grundlag for kritik af lægen, idet nævnet oplyste, at såfremt det er nødvendigt at korrigere eller tilføje i journalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares, og det skal tydeligt fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår, jf. bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) § 11, stk. 2. Ved ”nødvendigt” forstås i denne sammenhæng, at korrektionen skal have væsentlig betydning for en aktuel eller umiddelbart forestående behandling, og det forudsættes således, at lægen finder det godtgjort, at de nye oplysninger er korrekte, og at de har nævnte væsentlige betydning. Videre oplyste nævnet, at lægen dog vil være forpligtet til at rette visse objektive fejl i journalen, såsom fejlagtige oplysninger vedrørende navn, alder, fødselsdata m.v. Hvor patienten ønsker journalen korrigeret for andre ikke aktuelle, væsentlige oplysninger, kan lægen selvfølgelig også indvilge i at rette sådanne oplysninger, men han er, bl.a. af praktiske grunde, ikke forpligtet hertil. Da patienten imidlertid kan have en rimelig interesse og forventning om, at hans afvigende opfattelse af journalen tilgår denne, bør det normalt ikke afvises, at patientens skriftlige redegørelse for sådanne afvigelser kan vedlægges og indgå i journalen som patientens personlige opfattelse. Det var samlet nævnets vurdering, at de nævnte uoverensstemmelser i forståelsen ikke havde haft nogen meget væsentlig betydning for den aktuelle eller umiddelbart forestående behandling, og nævnet fandt derfor, at lægen ikke havde handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring. Nævnet finder imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, at speciallæge <****> havde udfærdiget et tillægsnotat, hvor de punkter, <****> anså for urigtige, blev nævnt.