Klage over forveksling af patienter i forbindelse med svar på bilirubin blodprøvesvar
Karakter A
udgiverens juridiske XML. En karakter siger, hvordan et dokuments struktur er hentet, ikke hvor pålidelig loven er.
Adresse https://gelex.eu/eli/DK/decision/retsinfo/2008/10330@2008-01-20/da
Indhold
Klage over forveksling af patienter i forbindelse med svar på bilirubin blodprøvesvar
Resumé Patienten, der var 2 dage gammel, var blevet tiltagende gult. En sygeplejerske kontrollerede derfor patientens blodprøve for gulsot (bilirubin) på computeren og fandt, at værdien var normal. Imidlertid tilhørte blodprøvesvaret et andet barn, hvis mor havde samme fornavn som patientens mor, og som lå på samme 4 sengs stue som patienten og patientens mor. Patienten og patientens mor blev udskrevet med besked på, at der skulle tages efterfølgende kontrol for gulsot. Om aftenen kontrollerede sygeplejersken de udskrevne blodprøvesvar og fandt, at patienten, som var blevet udskrevet, havde for høj bilirubin. Sygeplejersken ringede til forældrene og informerede om fejlen og foranledigede, at patienten samme aften blev indlagt til lysbehandling. Der blev klaget over, at patienten ikke fik korrekt behandling.
Nævnet fandt grundlag for at kritisere sygeplejersken for behandlingen af barnet. Nævnet lagde vægt på, at der ved enhver identifikation af patienter, skal foretages kontrol af to identifikationsfaktorer, nemlig fulde navn og cpr. nummer. Videre lagde nævnet vægt på, at der i tilfælde, hvor der kan være risiko for forveksling, som her, hvor to af mødrene på en 4-sengs stue havde samme fornavn, bør der udvises ekstra omhyggelighed i forhold til kontrol af navn og cpr. nummer Som formildende omstændighed lagde nævnet vægt på, at, sygeplejersken - efter at have konstateret forvekslingen af patienterne, gjorde det fornødne, idet hun straks kontaktede barnets forældre med henblik på, at barnet blev indlagt. Ligeledes kontaktede sygeplejersken en børnelæge.