Adresse https://gelex.eu/eli/DK/decision/retsinfo/2017/9008@2017-01-06/da

Indhold

1. Indledning

Fastholdelse af påbud om at forebygge risikoen for betydelig fare for vold og at sikre, at der føres tilstrækkeligt tilsyn med, at instruktionen følges, samt ophævelse af påbud om at sikre, at de ansatte var tilstrækkeligt instrueret i sikker adfærd

Arbejdstilsynet var på tilsynsbesøg hos virksomheden og afgav i den forbindelse påbud om 1) at forebygge risikoen for betydelig fare ved vold i forbindelse med arbejdet med beboere med uforudsigelig adfærd, 2) at sikre, at de ansatte var tilstrækkeligt instrueret i sikker adfærd, og 3) at sikre, at der føres tilstrækkeligt tilsyn med at instruktionen følges. Et flertal af nævnets stemmeberettigede medlemmer fastholdt afgørelsen om at forebygge risikoen for betydelig fare ved vold i forbindelse med arbejdet med beboere med uforudsigelig adfærd, da flertallet vurderede, at den beskrevne risiko for vold og trusler under arbejdet med beboere med uforudsigelig adfærd hos virksomheden ikke på tidspunktet for Arbejdstilsynets tilsynsbesøg var forebygget tilstrækkeligt, således at arbejdet kunne planlægges, tilrettelægges og udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt. Et enigt nævn ophævede afgørelsen om at sikre, at de ansatte var tilstrækkeligt instrueret i sikker adfærd, da nævnet vurderede, at de ansatte er tilstrækkeligt instrueret i at udføre arbejdet på en sikker måde. Et flertal af nævnets stemmeberettigede medlemmer fastholdt afgørelsen om at sikre, at der føres tilstrækkeligt tilsyn med at instruktionen følges, da flertallet vurderede, at der ikke føres tilstrækkeligt effektivt tilsyn med, at de ansatte følger instruktionerne i sikker adfærd.

[Adressat udeladt] Arbejdsmiljøklagenævnet har på møde den 29. november 2016 behandlet [navn udeladt]s klage over Arbejdstilsynets afgørelse af 4. april 2016 med påbud om straks at sikre, at arbejdet på [navn udeladt] planlægges, tilrettelægges og udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt. Nævnet traf følgende A F G Ø R E L S E R Arbejdsmiljøklagenævnet fastholder Arbejdstilsynets afgørelse af 4. april 2016, således at [navn udeladt] straks skulle forebygge risikoen for betydelig fare ved vold i forbindelse med arbejdet med beboere med uforudsigelig adfærd på [navn udeladt]. Arbejdsmiljøklagenævnet ophæver Arbejdstilsynets afgørelse af 4. april 2016, om at [navn udeladt] straks skulle sikre, at de ansatte på [navn udeladt] var tilstrækkeligt instrueret i sikker adfærd. Arbejdsmiljøklagenævnet fastholder Arbejdstilsynets afgørelse af 4. april 2016, således at [navn udeladt] straks skulle sikre, at der føres tilstrækkeligt tilsyn med at instruktionen følges. B E G R U N D E L S E Vedrørende påbud om at forebygge risiko for betydelig fare ved vold i forbindelse med arbejdet med beboere med uforudsigelig adfærd: Et flertal af Arbejdsmiljøklagenævnets medlemmer vurderer, at den beskrevne risiko for vold og trusler under arbejdet med beboere med uforudsigelig adfærd på [navn udeladt] ikke på tidspunktet for Arbejdstilsynets tilsynsbesøg den 27. marts 2016 var forebygget tilstrækkeligt, således at arbejdet kunne planlægges, tilrettelægges og udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt. Flertallet lægger vægt på, at risikovurderingen af beboerne med BVC-score [navn udeladt], som iværksættes, når en beboer ændrer adfærd, ikke er fuldt tilstrækkeligt til at identificere og vurdere risikoen for vold og trusler mod de ansatte. Flertallet vurderer herved, at BVC-metoden ikke kan stå alene, da den ikke inddrager forudgående trusler eller tager højde for, at beboerne pludseligt kan ændre adfærd som følge af psykosen eller stoffer og/eller alkohol. Flertallet vurderer, at hændelsen den 25. marts 2016, hvor en beboere stak en ansat ihjel, understøtter, at BVC-metoden ikke kan stå alene, da beboeren to dage forinden var set af de ansatte i besiddelse af en kniv, som ikke blev fundet, og at beboeren på dagen for drabet scorede 0 på BVC. Flertallet lægger tillige vægt på, at der dagligt noteres observationer i fagsystemet [navn udeladt] og kommunikeres internt om beboere, men at det fremgår af [navn udeladt]s handleplan, som er vedlagt til klagen af 10. maj 2016, at forebyggende tiltag såsom at man altid skal være to ansatte, når man er hos beboeren, først ” skal træde i kraft, hvis beboeren får en BVC-score på 1 eller mere ”. Flertallet lægger ydermere vægt på, at Arbejdstilsynet under tilsynsbesøget fik beskrevet flere episoder, hvor en beboer havde udøvet vold og trusler om vold mod en ansat. Der var blandt andet tale om overfald med talrige spark og slag mod ansigtet, spark mod brystregionen, hvorefter den ansatte havde svært ved at trække vejret, vrid af håndled, slag mod kæbe med knytnæve, skub og hiv i håret samt verbale udsagn såsom ” Jeg vil smadre dig. Jeg slår dig ihjel ”, ” Jeg stikker øjnene ud på jer. Jeg smadrer jeres tænder ”, ” Jeg skyder jer kraftedeme ” og ” Jeg stikker øjnene ud på jer. Jeg smadrer jeres tænder ”. Flertallet lægger til grund, at alle beboerne på [navn udeladt] har en alvorlig psykisk diagnose og kan være psykotiske, forpinte og høre stemmer, som fortæller dem, at de skal slå nogen ihjel. En del af beboerne er domsanbragte, og der er beboer med misbrug af stoffer og/eller alkohol i alle husene på bostedet. Flertallet lægger desuden til grund, at Arbejdstilsynet fik oplyst, at beboernes reaktionsmønster kan være meget uforudsigeligt på grund af deres psykotiske tilstand, og at uforudsigeligheden påvirkes af beboernes misbrug af alkohol og stoffer, da misbruget oveni psykosen øger risikoen for udadreagerende adfærd. De ansatte og ledelsen oplyste til Arbejdstilsynet, at beboerne kan ændre adfærd pludselig og ” ud af det blå ”. Flertallet lægger videre til grund, at der i perioden fra 10. august 2015 til 16. marts 2016 er registeret i alt 122 tilfælde af vold og trusler om vold på [navn udeladt]. Flertallet lægger endvidere til grund, at en ansat om aftenen den 25. marts 2016 blev stukket ihjel af en beboer i hus 2 i [navn udeladt]. Det fremgår af arbejdsmiljøloven, at arbejdet skal planlægges, tilrettelægges og udføres således, at det sikkerheds- og sundhedsmæssigt er fuldt forsvarligt. Det fremgår af reglerne om arbejdets udførelse, at arbejdet i alle led skal udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt ud fra både en enkeltvis og samlet vurdering af de fysiske, ergonomiske og psykosociale forhold i arbejdsmiljøet, som på kort eller lang sigt kan have indvirkning på den fysiske eller psykiske sundhed. Arbejdsmiljøklagenævnets afgørelse er truffet af et flertal på 10 ud af nævnets 11 stemmeberettigede medlemmer. Vedrørende påbud om at sikre, at ansatte er tilstrækkelig instrueret i sikker adfærd: Arbejdsmiljøklagenævnet vurderer, at de ansatte på [navn udeladt]) er tilstrækkeligt instrueret i at udføre arbejdet på en sikker måde. Nævnet lægger vægt på, at Arbejdstilsynet fik oplyst, at de ansatte er instrueret i at gå rundt to sammen efter klokken 15.00 på fællesområderne og i hus 2, hvor en ansat blev overfaldet den 25. marts 2016 om aftenen. Nævnet lægger desuden vægt på, at [navn udeladt] i klagen har oplyst, at de ansatte er instrueret i at være i direkte auditiv eller visuel kontakt med hinanden, og i, at de altid skal låse medicinrummet efter sig, når de går derind. Det fremgår af reglerne om arbejdets udførelse, at arbejdsgiveren skal sørge for, at hver enkelt ansat, uanset ansættelsesforholdets karakter og varighed får en tilstrækkelig og hensigtsmæssig oplæring og instruktion i at udføre arbejdet på farefri måde. Der skal gives oplysninger om de ulykkes- og sygdomsfarer, der eventuelt er forbundet med deres arbejde, herunder om arbejdsmedicinske undersøgelser, den ansatte har adgang til. Oplæring og instruktion skal navnlig ske i forbindelse med: 1) ansættelsen, 2) forflyttelse eller ændring af arbejdsopgaverne, 3) indførelse eller ændring af arbejdsudstyr og 4) indførelse af ny teknologi. Oplæring og instruktion skal tilpasses udviklingen, herunder forekomsten af nye faremomenter, og skal om nødvendigt gentages regelmæssigt. Arbejdsmiljøklagenævnets afgørelse er truffet af et enigt nævn. Vedrørende påbud om at sikre, at der føres tilstrækkeligt tilsyn: Et flertal af Arbejdsmiljøklagenævnets medlemmer vurderer, at der ikke føres tilstrækkeligt effektivt tilsyn med, at de ansatte på [navn udeladt] følger instruktionerne i sikker adfærd. Flertallet lægger vægt på, at Arbejdstilsynet fik oplyst af ledelsen under tilsynsbesøget den 27. marts 2016, at de udøver tillidsbaseret ledelse og derfor tror på, at de ansatte overholder de forholdsregler, som de er blevet instrueret i, at de skal tage. Flertallet lægger desuden vægt på, at ledelsen oplyste, at de godt kan have en mistanke om, at nogle ansatte deler sig op og ordner hver deres, selvom de er instrueret i, at de skal følges ad i aftenvagten. Flertallet lægger endvidere vægt på, at der er forhold, der underbygger, at der ikke er ført et effektivt tilsyn med de ansatte, idet de ansatte i huset, hvor en ansat blev stukket ihjel den 25. marts 2016 om aftenen, oplyste til Arbejdstilsynet, at de altovervejende overholder aftalte sikkerhedsforanstaltninger, men at det glipper, hvis man lige skal ind og hente noget i medicinrummet fx et termometer eller et blodtryksapparat, og man ikke låser døren efter sig. Det fremgår af arbejdsmiljøloven, at arbejdsgiveren skal sørge for, at der føres effektivt tilsyn med, at arbejdet udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt. Arbejdsmiljøklagenævnets afgørelse er truffet af et flertal på 10 ud af nævnets 11 stemmeberettigede medlemmer. BEMÆRKNINGER TIL KLAGEN [navn udeladt] vurderer, at der på tidspunktet for Arbejdstilsynets tilsynsbesøg den 27. marts 2016 var etableret foranstaltninger, der opfylder arbejdsgiverforpligtelserne efter arbejdsmiljøloven. [Navn udeladt] har i klagen bl.a. anført, at der foretages en risikovurdering af beboerne bl.a. ved hjælp af BVC-metoden, som er et udviklet og valideret redskab i behandlingspsykiatrien, og som Socialstyrelsen frem til 2018 afprøver som middel til forebyggelse af vold på botilbud og forsorgshjem. BVC-metoden skal sikre systematiske, ensartede og faglige risikovurderinger af beboere med henblik på at forebygge voldelig og aggressiv adfærd over for personale og medbeboere. BVC-metoden hjælper de ansatte med at forudsige voldelig adfærd hos beboerne og laves ud fra den enkelte beboers psykiske tilstand og adfærd på seks områder. Der er til klagen vedlagt en nærmere beskrivelse af BVC-metoden. [Navn udeladt] har i klagen desuden anført, at der udover risikovurderinger af beboerne er andre foranstaltninger, som forebygger risikoen for vold i forbindelse med arbejdet. Det drejer sig bl.a. om: ● knivskufferne er låst, ● de ansatte bærer overfaldsalarm, ● de ansatte er instrueret i nænsom nødværge, ● der er udarbejdet en politik for at forebygge og håndtere problemer med vold og trusler om vold, hvor der bl.a. gøres brug af daglige observationer, supervision, voldsforbyggende kommunikationsform og adfærd samt fælles regler i forhold til arbejdet De ansatte i hus 2, hvor drabet fandt sted, er instrueret i at: ● gå sammen to og to efter klokken 15.00, ● være i direkte auditiv eller visuel kontakt med hinanden ● altid være to sammen på fællesområderne efter klokken 15.00. De ansatte er endvidere instrueret i altid at låse efter sig, når de går ind i medicinrummet. [Navn udeladt] har videre anført, at de ansatte får den fornødne instruktion, ligesom ledelsen løbende fører tilsyn med om instrukserne følges. Det er [navn udeladt]s opfattelse, at arbejdsgiveren ikke generelt kunne anføres at have tilsidesat sine forpligtelser efter arbejdsmiljøloven, hvis ansatte - uanset det førte tilsyn m.m. – alligevel vælger at tilsidesætte en instruks i en konkret situation. Den ansatte, der blev dræbt den 25. marts 2016, fulgte ikke instruktion om at lukke og låse døren til medicinrummet, hvilket også fremgår af Arbejdstilsynets afgørelse af 4. april 2016. [Navn udeladt] har i klagen henvist til Arbejdstilsynets tidligere afgørelser af 17. juli 2015 og 3. november 2014, hvor Arbejdstilsynet ikke har haft bemærkninger til tilbagemeldingen om, hvordan påbuddene vil blive efterkommet. Et flertal af Arbejdsmiljøklagenævnet skal til klagen bemærke, at flertallet foretager en samlet vurdering af forholdene på tidspunktet for Arbejdstilsynets tilsynsbesøg den 27. marts 2016, og at flertallet ikke kan gå ind i Arbejdstilsynets tidligere vurderinger af forholdene [navn udeladt] i 2014 og 2015. Flertallet skal desuden bemærke, at flertallet er enig med Arbejdstilsynet i, at BVC-metoden ikke kan stå alene, da beboerne på [navn udeladt] er meget udadreagerende, og da adfærdsmønsteret hos de enkelte beboere er meget uforudsigeligt og kan være påvirket af stoffer eller alkohol. Flertallet skal videre bemærke, at ansvaret for de ansattes sikkerhed og sundhed påhviler arbejdsgiveren, og det er arbejdsgiverens ansvar at føre tilstrækkeligt tilsyn med og sørge for, at de ansatte følger instrukser. Flertallet skal i øvrigt bemærke, at Arbejdstilsynets afgørelser af 4. april 2016 omhandler alle husene på [navn udeladt] og ikke alene hus 2, hvor en beboer den 25. marts 2016 stak en ansat ihjel. MINDRETALSUDTALELSE Et medlem vurderer, at [navn udeladt] har gjort, hvad det er muligt for at forebygge risikoen for vold og trusler om vold mod ansatte på [navn udeladt], samt at [navn udeladt] har dokumenteret, at der er ført tilstrækkeligt tilsyn med, at de ansatte på [navn udeladt] følger instruktionerne i sikker adfærd. R E G L E R Arbejdsmiljøklagenævnet henviser til Om Arbejdstilsynets kompetence til at afgive påbud ● § 77, stk. 1, i lov om arbejdsmiljø, jf. Beskæftigelsesministeriets lovbekendtgørelse nr. 1072 af 7. september 2010 Om vold og trusler om vold ● § 38, stk. 1, og § 39, stk. 1, i lov om arbejdsmiljø, jf. Beskæftigelsesministeriets lovbekendtgørelse nr. 1072 af 7. september 2010 ● § 4, og § 7, stk. 1, i Arbejdstilsynets bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004 om arbejdets udførelse Om instruktion ● § 38, stk. 1, og § 39, stk. 1, i lov om arbejdsmiljø, jf. Beskæftigelsesministeriets lovbekendtgørelse nr. 1072 af 7. september 2010 ● § 18, i Arbejdstilsynets bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004 om arbejdets udførelse Om tilsyn ● § 16, i lov om arbejdsmiljø, jf. Beskæftigelsesministeriets lovbekendtgørelse nr. 1072 af 7. september 2010 Om arbejdsgivers ansvar ● § 15, i lov om arbejdsmiljø, jf. Beskæftigelsesministeriets lovbekendtgørelse nr. 1072 af 7. september 2010 Reglerne kan læses på de følgende sider. OPLYSNINGERNE I SAGEN Sagen er afgjort på grundlag af de akter, som klagenævnet har modtaget fra Arbejdstilsynet, breve af 1. juli 2016 og 2. august 2016 fra [navn udeladt], brev af 12. juli 2016 fra medarbejderrepræsentanterne [navn udeladt] samt breve af 14. juli 2016 og 19. juli 2016 fra Arbejdstilsynet. På klagenævnets vegne [Navn udeladt] [Stilling udeladt] Kopi til [Adressat udeladt] [Adressat udeladt] [Adressat udeladt] Regler Lov om arbejdsmiljø jf. Beskæftigelsesministeriets lovbekendtgørelse nr. 1072 af 7. september 2010 … Kapitel 4 Almindelige pligter Arbejdsgiveren … § 16. Arbejdsgiveren skal sørge for, at der føres effektivt tilsyn med, at arbejdet udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt. … Kapitel 5 Arbejdets udførelse § 38. Arbejdet skal planlægges, tilrettelægges og udføres således, at det sikkerheds- og sundhedsmæssigt er fuldt forsvarligt. § 39. Arbejdsministeren kan fastsætte nærmere regler om, hvilke krav der skal være opfyldt, for at arbejdet kan anses for fuldt forsvarligt planlagt, tilrettelagt og udført, herunder om 1) sikkerheds- og sundhedsmæssige foranstaltninger vedrørende arbejder, arbejdsprocesser og -metoder, f.eks. for at undgå sammenstyrtning, nedstyrtning, sammenskridning, rystelser, stråling, støj eller eksplosions-, brand- eller sundhedsfare ved luftarter, dampe, støv og røg, hede, kulde eller lugt, sygdomssmitte eller forkerte arbejdsstillinger, bevægelser eller belastninger, 2) forbud mod særlig farlige arbejder, arbejdsprocesser og -metoder, 3) opslag eller egnet markering. … Kapitel 13 Arbejdstilsynet … § 77. Arbejdstilsynet kan træffe afgørelse om forhold, der strider mod loven eller mod regler eller afgørelser i medfør af loven, og kan herunder påbyde, at forholdene bringes i orden straks eller inden en frist. … Arbejdstilsynets bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004 om arbejdets udførelse … Kapitel 2 Planlægning og tilrettelæggelse af arbejdet § 4. Arbejdet skal i alle led planlægges og tilrettelægges således, at det kan udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt. Planlægningen og tilrettelæggelsen af arbejdet skal ske under hensyntagen til de forebyggelsesprincipper, der er angivet i bilag 1. Det skal iagttages, at der ikke foreskrives eller forudsættes anvendt konstruktioner, planudformninger, detailløsninger og arbejdsmetoder, der kan være farlige for eller i øvrigt forringe sikkerhed eller sundhed ved arbejdets udførelse. Endvidere skal det sikres, at de samlede påvirkninger i arbejdsmiljøet på kort eller lang sigt ikke forringer de ansattes sikkerhed eller sundhed. … Kapitel 3 Arbejdets udførelse Almene krav § 7. Arbejdet skal i alle led udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt ud fra både en enkeltvis og samlet vurdering af de fysiske, ergonomiske og psykosociale forhold i arbejdsmiljøet, som på kort eller lang sigt kan have indvirkning på den fysiske eller psykiske sundhed. … Kapitel 4 Oplæring og instruktion § 18. Arbejdsgiveren skal sørge for, at hver enkelt ansat, uanset ansættelsesforholdets karakter og varighed får en tilstrækkelig og hensigtsmæssig oplæring og instruktion i at udføre arbejdet på farefri måde. Der skal gives oplysninger om de ulykkes- og sygdomsfarer, der eventuelt er forbundet med deres arbejde, herunder om arbejdsmedicinske undersøgelser, den ansatte har adgang til. Oplæring og instruktion skal navnlig ske i forbindelse med: 1) ansættelsen, 2) forflyttelse eller ændring af arbejdsopgaverne, 3) indførelse eller ændring af arbejdsudstyr og 4) indførelse af ny teknologi. Stk. 2. Den i stk. 1, nævnte oplæring og instruktion skal tilpasses udviklingen, herunder forekomsten af nye faremomenter, og skal om nødvendigt gentages regelmæssigt. … Bilag 1 Generelle forebyggelsesprincipper (Jf. artikel 6, stk. 2 i Rådets direktiv 89/391/EØF om iværksættelse af foranstaltninger til forbedring af arbejdstagernes sikkerhed og sundhed under arbejdet). 1) Forhindring af risici. 2) Evaluering af risici, som ikke kan forhindres. 3) Bekæmpelse af risici ved kilden. 4) Tilpasning af arbejdet til mennesket, navnlig for så vidt angår udformningen af arbejdspladsen samt valg af arbejdsudstyr og arbejds- og produktionsmetoder, i særdeleshed med henblik på at begrænse monotont arbejde og arbejde i en bestemt rytme og at mindske virkningerne af sådant arbejde på helbredet. 5) Hensyntagen til den tekniske udvikling. 6) Udskiftning af det, der er farligt med noget, der er ufarligt eller mindre farligt. 7) Planlægning af forebyggelsen for at gøre den til en sammenhængende helhed, inden for hvilken forebyggelsen omfatter teknik, tilrettelæggelse af arbejdet, arbejdsforhold, sociale relationer og påvirkninger fra faktorer i arbejdsmiljøet. 8) Vedtagelse af foranstaltninger til kollektiv beskyttelse frem for foranstaltninger til individuel beskyttelse. 9) Hensigtsmæssig instruktion af arbejdstagerne. …

Versioner

1. 2017-01-06