Adresse https://gelex.eu/eli/DK/decision/retsinfo/2021/9535@2021-07-06/da

Indhold

1. Indledning

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - kompetence - sundhed - medhold

J.nr. 20-53514 En kvinde klagede over forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at det indklagede forsikringsselskab havde meddelt hende afslag på dækning af udgifter til fysioterapibehandling med den begrundelse, at kvindens behandlingsbehov var opstået i forbindelse med graviditet og fødsel. Det fremgik af forsikringsbetingelserne, at den omhandlede sundhedsforsikring ikke dækkede udgifter til behandling som følge af graviditet og fødsel. Nævnet vurderede, at forsikringsbetingelserne var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn, og at klager ved afslaget var blevet udsat for ringere behandling på grund af sit køn. Endelig vurderede nævnet, at forsikringsselskabet ikke havde løftet bevisbyrden for, at ligebehandlingsprincippet ikke var blevet krænket. Kvinden fik derfor medhold i klagen og blev tilkendt en godtgørelse på 5.000 kr.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at det indklagede forsikringsselskab meddelte klager afslag på dækning af udgifter til fysioterapibehandling med den begrundelse, at behandlingsbehovet var relateret til graviditet/fødsel. Ligebehandlingsnævnets afgørelse Det var i strid med lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at klager fik afslag på dækning af udgifter til fysioterapibehandling med den begrundelse, at behandlingsbehovet var relateret til graviditet/fødsel. Det indklagede forsikringsselskab skal inden 14 dage betale en godtgørelse til klager på 5.000 kr. med procesrente fra den 28. november 2020, hvor sagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet. Sagsfremstilling Klager er omfattet af en sundhedsforsikring hos det indklagede forsikringsselskab. Under klagers graviditet fik hun behov for behandling i form af fysioterapi. Hun indgav derfor en ansøgning til forsikringsselskabet om dækning af udgifter hertil. Ansøgningen er ikke fremlagt for nævnet. Klager modtog svar fra forsikringsselskabet den 21. juni 2019: ”Kære [Klager] Tak for din henvendelse. Vi kan desværre ikke være behjælpelige med fysioterapi behandlinger i forbindelse med dine bækkengener, da det af din henvisning fremgår at din læge mistænker at dit problem skyldes bækkenløsning i forbindelse med din graviditet. Alt hvad der relatere sig til graviditet og fødsel er undtaget af din [indklagede] Helbredssikring. Med venlig hilsen [Medarbejder hos det indklagede forsikringsselskab]” Forsikringsbetingelserne for sundhedsforsikringen er ikke fremlagt for nævnet. Indklagede har oplyst, at forsikringsbetingelserne på tidspunktet for afslaget til klager indeholdt en undtagelse for dækning af udgifter i forbindelse med behandling som følge af graviditet og fødsel, og at afslaget til klager blev meddelt med henvisning til denne undtagelse. Indklagede har desuden oplyst, at de erkender, at undtagelsen var i strid mod forbuddet mod forskelsbehandling på grund af køn, og at forsikringsbetingelserne er blevet ændret, således at undtagelsen ikke længere er gældende. Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 28. november 2020. Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse på 11.300 kr. Indklagede har oplyst, at de anerkender, at klager som følge af afvisningen er berettiget til en godtgørelse efter § 11 i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser. Parternes bemærkninger Klager gør gældende, at hun har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn. Det indklagede forsikringsselskab nægtede at dække klagers udgifter, da hun havde brug for behandling under sin graviditet. Det var indklagedes politik ikke at dække graviditetsrelaterede problematikker. Indklagede har selv indrømmet, at det var en ulovlig praksis. Efter klager modtog afslaget på dækning, betalte hun selv for et par behandlinger, men stoppede hurtigt igen, da hun ikke følte, at hun havde økonomien til at fortsætte. Hvis forsikringen havde dækket, ville klager formentligt have fortsat forløbet i længere tid, og som minimum indtil hendes smerter var aftaget. Indklagede har indvilget i at godtgøre de behandlinger, som klager selv betalte, men klager mener, at forløbet havde været anderledes, såfremt indklagede ikke havde meddelt hende afslag. Klager har haft smerter, som kunne være blevet behandlet, såfremt indklagede havde godkendt ansøgningen. Klager har reelt betalt for en sundhedsforsikring, som hun i en periode har været afskåret fra at bruge på grund af indklagedes tidligere politik. Klager ønsker godtgørelse for svie og smerte, som kunne være behandlet, såfremt indklagede havde anerkendt klagers ansøgning. Klager har desuden betalt 1.300 kr. for en sundhedsforsikring det år, som hun reelt var afslåret fra at benytte. Klager havde forud for klagens indgivelse til nævnet kontakt med indklagede, som indvilgede i at dække hendes udgifter, men ikke var interesseret i at udbetale en godtgørelse, da de ikke mente, at der var grundlag for dette. Af denne årsag valgte klager at klage til nævnet. Det er bemærkelsesværdigt, hvordan indklagedes holdning har ændret sig efter klagens indbringelse. Da klager tidligere har forsøgt at indgå i en dialog med indklagede uden held, ønsker hun, at nævnet håndterer sagen i stedet for, at hun skal have direkte kommunikation med indklagede. Det indklagede forsikringsselskab gør gældende, at der ved godtgørelsens størrelse bør lægges vægt på klagers afholdte udgifter til behandling, herunder behandlingens omfang og karakter, ligesom der bør lægges vægt på klagers sygdomsforløb, herunder om klager har været sygemeldt. Det indklagede forsikringsselskab anerkender, at afslaget med henvisning til graviditet og fødsel, var i strid med forbuddet mod forskelsbehandling på grund af køn. Indklagede anerkender desuden, at klager som følge af afslaget, er berettiget til en godtgørelse, jf. § 11 i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser. Da klager anmeldte sin skade til indklagede, oplyste hun, at det var hendes egen vurdering, at skaden ikke var graviditetsbetinget. Klager, som er uddannet fysioterapeut, argumenterede i den forbindelse for, at hendes skade var opstået før graviditeten, og at skaden relaterede sig til hoftedysplasi, som hun tidligere havde haft problemer med. Hun oplyste også, at hun to uger før anmeldelse af skaden havde haft et fald. Såfremt indklagede havde lagt klagers oplysninger til grund for behandlingen af hendes anmeldelse, havde skaden ikke været dækningsberettiget, da skaden var opstået forud for forsikringstiden og dermed omfattet af karensperioden for forsikringen. Dette oplyste indklagede til klager i forbindelse med afslaget. Indklagede anerkender dog, at indklagede valgte at lægge klagers lægehenvisning til grund, der anførte, at hendes graviditet var årsagen til skaden. Indklagede er fortsat i gang med at kontakte de kunder, som indklagede har givet lignende afslag med begrundelse i graviditet og fødsel, ligesom indklagede i medierne har opfordret kunderne til at rette henvendelse, hvis de mener, at de har modtaget et afslag herved. Indklagede genoptager de sager, hvor indklagede har givet et afslag som følge af graviditet og fødsel, for at dække de eventuelle udgifter til behandling, kunderne selv har afholdt, såfremt udgifterne i øvrigt er dækningsberettiget i henhold til betingelserne. Indklagede vil endvidere udbetale kunderne en godtgørelse som følge af afslaget. Godtgørelsens størrelse vil afhænge af, om kunderne selv har afholdt udgifter til behandlinger og behandlingens omfang og karakter, samt i hvilket omfang kunderne har haft et kompliceret sygdomsforløb. Indklagede har ikke fundet det rimeligt for kunderne, at kunderne først skal rette henvendelse til Ligebehandlingsnævnet for at modtage en godtgørelse. Indklagede har derfor valgt at udbetale godtgørelserne af egen drift, og indklagede vil udbetale en godtgørelse, uanset om Ligebehandlingsnævnet skulle afvise at behandle eventuelle klager som følge af forældelse. Indklagede har efter modtagelsen af klagen fra Ligebehandlingsnævnet forsøgt at kontakte klager både telefonisk og skriftligt med henblik på at få oplysninger om hendes sygdomsforløb og behandlingsudgifter. Indklagede har imidlertid ikke haft held til at komme i kontakt med klager efter modtagelsen af klagen fra Ligebehandlingsnævnet. ¬Indklagede afventer at modtage oplysninger fra klager, før indklagede kan tage stilling til dækning af eventuelle udgifter til behandling samt godtgørelse. Det er korrekt, at klager har betalt forsikringspræmie. Præmien har dækket behandling af skader, der er opstået i forsikringstiden, og som ikke var undtaget fra dækning. Forsikringspræmien ville dengang have været højere, hvis dækningen ikke havde haft en undtagelse for graviditet eller fødsel. Klager oplyste i anmeldelsen af skaden til indklagede, at hun var sygemeldt, men har i sine bemærkninger til nævnet oplyst, at hun har haft sygefravær. Der er væsentlig forskel på en længere sygemelding og et kortere sygefravær, når omfanget af sygdomsforløbet skal vurderes. Ved godtgørelsens størrelse bør der lægges vægt på, at klager har afholdt udgifter til behandlinger og på behandlingens omfang og karakter samt størrelsen af de afholdte udgifter til behandling. Der bør endvidere lægges vægt på klagers sygdomsforløb, herunder om klager har været sygemeldt. Dertil bør der lægges vægt på, at indklagede lider et væsentligt økonomisk tab ved at dække behandlinger, som kunderne ikke har betalt en forsikringspræmie for skulle være dækket. På baggrund af de få oplysninger indklagede har om klagers skade, herunder den lægeudtalelse, som klager sendte til indklagede i forbindelse med anmeldelsen af skaden i 2019, er det indklagedes vurdering, at klager er berettiget til en godtgørelse på 5.000 kr. Dertil ønsker indklagede også at dække klagers udgifter til behandlingen og afventer at få disse udgifter oplyst af klager. Indklagede har siden januar 2020 ændret praksis, således at indklagede ikke har givet afslag som følge af undtagelsen i forsikringsbetingelserne, men har dækket udgifter til behandling som følge af graviditet og fødsel. Indklagede har endvidere ændret forsikringsbetingelserne, og undtagelsen er ikke længere gældende. Indklagedes praksis frem til januar 2020 har ikke medført en økonomisk gevinst for indklagede, da præmien for forsikringen har været beregnet med grundlag i, at forsikringsbetingelserne ikke dækkede disse behandlingsudgifter. Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven). Ligebehandlingsnævnet behandler desuden klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser. Ligebehandlingsnævnet kan ikke behandle klager, der kan indbringes for en anden forvaltningsmyndighed, før denne har truffet afgørelse i sagen. Ankenævnet for Forsikring er et privat klagenævn. Ligebehandlingsnævnet er derfor ikke afskåret fra at behandle klagen. Det ændrer ikke herved, at Ankenævnet for Forsikring er godkendt af Erhvervsministeren til at behandle forsikringsklager. Det følger af § 1, stk. 4, i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at der ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv. Der er ikke oplysninger i sagen om, at klagers sundhedsforsikring er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv. Nævnet vurderer på den baggrund, at sagen skal behandles efter reglerne i lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser. Det fremgår af lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser, at loven skal sikre ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring. Det følger videre af loven, at anvendelse af køn som en faktor ved beregning af præmie og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser ikke må føre til forskelle i enkeltpersoners præmie og ydelser. Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation. Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særligt ufordelagtigt i forhold til det andet køn, medmindre den pågældende bestemmelse, kriterium eller praksis er objektivt begrundet i et sagligt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige. På det tidspunkt, hvor klager fik afslag på dækning, fremgik det af en undtagelse i det indklagede forsikringsselskabs forsikringsbetingelser, at den omhandlede sundhedsforsikring ikke dækkede behandling relateret til graviditet eller fødsel. Nævnet vurderer, at den nævnte undtagelse i forsikringsbetingelserne var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn. Forsikringsselskabet meddelte den 21. juni 2019 afslag på klagers ansøgning om dækning af udgifter til fysioterapibehandling med henvisning til, at sundhedsforsikringen ikke dækkede behandling relateret til graviditet eller fødsel. Afslaget blev begrundet med, at klagers læge mistænkte at behandlingsbehovet skyldtes bækkenløsning i forbindelse med klagers graviditet. Nævnet vurderer på den baggrund, at klager ved afslaget blev udsat for ringere behandling på grund af sit køn. Forsikringsselskabet har ikke løftet bevisbyrden for, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket. Klager får derfor medhold i klagen. Godtgørelse Klager tilkendes en godtgørelse, der skønsmæssigt passende kan fastsættes til 5.000 kr. Ligebehandlingsnævnet har ved fastsættelse af godtgørelsens størrelse taget udgangspunkt i praksis samt et skøn over sagens faktiske omstændigheder, herunder karakteren og alvoren af den skete hændelse. Nævnet har herved lagt vægt på de foreliggende oplysninger om klagers gener og de behandlinger, som hun fik afslag på at få dækket under sundhedsforsikringen, og som indklagede har givet tilsagn om at ville dække. Indklagede skal herefter betale 5.000 kr. til klager med procesrente fra den 28. november 2020, hvor sagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet. Beløbet skal betales inden 14 dage. Retsregler Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser: Lov om Ligebehandlingsnævnet • § 1, stk. 1, og stk. 2, om nævnets kompetence • § 9, stk. 1, om klagebehandling • § 12, om klagebehandling Lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser • § 1, om lovens anvendelsesområde • § 3, om forbud mod at afvige lovens bestemmelser til ugunst for den sikrede • § 9, om bestemmelser og praksis i strid med lovens § 3 • § 11, stk. 1, om godtgørelse

Versioner

1. 2021-07-06