Adresse https://gelex.eu/eli/DK/decision/retsinfo/2025/9105@2025-02-21/da

Indhold

1. Indledning

Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - ej medhold

J.nr. 23-20236 En kvinde (klager) klagede over sit forsikringsselskab (indklagede). Kvinden mente, at forsikringsselskabet havde forskelsbehandlet hende på grund af køn i forbindelse med, at forsikringsselskabet havde givet hende afslag på at dække en skade, som kvinden pådrog sig under fødsel. Kvinden pådrog sig i forbindelse med fødslen en grad 3 b bristning. Fødslen skete ved anvendelse af cup forløsning. Forsikringsselskabet havde begrundet afslaget med, at skaden var en følge af lægelig behandling med henvisning til forsikringsbetingelserne i ulykkesforsikringen, der undtager følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen. Nævnet vurderede, at kvinden ikke med det oplyste havde påvist faktiske omstændigheder, der gav anledning til at formode, at hun havde været udsat for forskelsbehandling på grund af køn. Forsikringsselskabets anvendte forsikringsretlige begrundelse fandtes efter nævnets vurdering ikke at være kønsdiskriminerende i forbindelse med en fødsel. Det forhold, at forsikringsselskabet den 11. juli 2024 anerkendte at dække kvindens skade, ændrede ikke på vurderingen. Kvinden fik derfor ikke medhold i klagen.

Klagen angår påstået forskelsbehandling på grund af køn i forbindelse med, at indklagede forsikringsselskab afslog at dække klagers skade i forbindelse med fødsel. Ligebehandlingsnævnets afgørelse Det var ikke i strid med ligestillingsloven, at indklagede afslog at anerkende klagers skade i forbindelse med fødsel. Sagsfremstilling Klager havde tegnet en privat ulykkesforsikring hos indklagede. Klager fødte sit barn den 12. maj 2020. Klager pådrog sig i forbindelse med fødslen en grad 3 b bristning. Fødslen skete ved anvendelse af cup-forløsning. Klager har oplyst, at hun efterfølgende oplevede store gener i form af smerter i underlivet, bækkenet samt smerter i halebenet, hvis hun sidder ned i længere tid. Den 22. maj 2022 anmeldte klager sin skade til indklagede. Den 19. august 2022 modtog klager et afslag på anerkendelse af skaden, hvoraf følgende fremgår: ”… På baggrund af sagens akter må vi desværre meddele, at skaden ikke er dækket af ulykkesforsikringen. Begrundelse Det fremgår af sagens akter, at du i forbindelse med fødslen får en bristning af graden 3b. I fødselsjournalen oplyses det, at bristningen sker som følge af cup-anlæggelse. Forsikringen dækker desværre ikke følger efter læge-, tandlæge-, fysioterapi- og kiropraktorbehandling, samt alternativ behandling eller anden form for behandling herunder medicinbehandling jævnfør forsikringsbetingelsernes punkt 6.3.1. For at en bristning og eventuelle gener skal være omfattet, så kræver det, at barnet i sig selv forårsager bristningen, hvor en lægelig person ikke har været involveret. Vi betragter dermed sagen som afvist og afsluttet. …” Den 12. september 2022 henvendte klagers partsrepræsentant sig til indklagede og anmodede indklagede om at genoverveje afslaget på anerkendelse af klagers skade. Den 29. september 2022 fastholdt indklagede sit afslag. Følgende fremgår af indklagedes brev: ”… Sagens akter er på baggrund af din henvendelse gennemgået på ny og vi må desværre meddele dig, at vi fastholder vores afgørelse i sagen. Begrundelse På baggrund af sagens akter og gældende forsikringsbetingelser, vurderer vi at bristningen af graden 3B sker under din fødsel i det at personalet benytter en cup-anlæggelse, for at frigøre barnet. Ifølge din forklaring i anmeldelsen skete skaden fordi du under fødsel den 12. maj 2020 får en 3. grads bristning. Vores vurdering Det er vores vurdering, at bristningen under din fødsel, sker i forbindelse med at personalet anlægger en cup, for at frigøre barnet, og denne behandling medføre at du får denne bristning af graden 3B. Forsikringen dækker ikke følger efter læge-, tandlæge-, fysioterapi- og kiropraktorbehandling, samt alternativ behandling eller anden form for behandling herunder medicinbehandling jævnfør forsikringsbetingelsernes punkt 6.3.1. Dog dækkes følgerne, hvis behandlingen var nødvendig i forbindelse med et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Patienterstatning Da skaden er sket under lægelig behandling, henviser vi til at du kontakter patienterstatning for eventuelle erstatning for denne skade. …” Den 21. november 2022 sendte klager følgende mail til indklagede: ”… Jeg skriver for at gøre indsigelse igen mod jeres afgørelse af min fødselsskade. … Jeg fødte igen i august 2022 og fik her en bristning grad 3a da han også blev taget med kop. Mit nuværende forsikringsselskab har anerkendt min skade og selv rådgivet mig til at melde min skade fra fødselen maj 2020 igen, som i har afvist. Udover dette hjælper [klagers partsrepræsentant] mig med at klage over jeres afgørelse til ligebehandlingsnævnet. På baggrund af dette vil jeg gerne gøre en indsigelse igen og bede jer kigge på min sag igen. …” Den 4. januar 2023 fastholdt indklagede på ny sit afslag. Følgende fremgår af indklagedes mail: ”… I din henvendelse angiver du, at du i forbindelse med fødslen af dit andet barn i august 2022 pådrog dig en bristning grad 3a, da barnet blev taget med kop. Dit nuværende forsikringsselskab har anerkendt skaden, og du er af dem blevet opfordret til at rette henvendelse til os vedrørende bristningen af grad 3b sket i forbindelse fødslen af dit første barn den 12. maj 2020, som også opstod i forbindelse med, at han blev taget med kop. Du har i øvrigt anført, at du bliver bistået af [klagers partsrepræsentant] i forbindelse med en klage til Ligebehandlingsnævnet. På baggrund af din henvendelse har vi foretaget en fornyet gennemgang af din sag. Efter vor gennemgang, finder vi desværre ikke anledning til at ændre afgørelsen. Vores vurdering Af din fødselsjournal fremgår det, at der i forbindelse med fødslen af din søn den 12. maj 2020 blev anlagt en kop, da du var udmattet. Ved brug af kop kom din søn til verden den 12. maj 2020 kl. 06:06. I forbindelse med forløsningen af din søn pådrog du dig en bristning af grad 3b. Af journalen fra [klinik] fremgår det, at det den 27. maj 2021 er noteret, at: ”Pt. ringes op ifm. aflysning af dagens program. Pt. oplyser, at hun ikke har problemer længere, og ville egentlig selv have aflyst sin tid. Vi aftaler derfor, at hun afsluttes til egen læge, som kan genhenvise, hvis hun atter skulle få problemer. ” Af forsikringsbetingelsernes punkt 6.1, fremgår det, at forsikringen dækker ulykkestilfælde, og at der ved ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Derudover fremgår det af forsikringsbetingelsernes punkt 7.3, at forsikringen ikke dækker: ”Følger efter: • Lægebehandling • Tandlægebehandling • Kiropraktorbehandling • Fysioterapi • Alternativ behandling • Anden form for behandling, herunder medicinbehandling. Vi dækker dog følger efter behandling, hvis den var nødvendig i forbindelse med et dækket ulykkestilfælde. ” Det fremgår også af betingelsernes punkt 8 og 9, at forsikringen dækker varigt mén som følge af et ulykkestilfælde, samt at forsikringen dækker udgifter til rimelige og nødvendige behandlinger efter et dækket ulykkestilfælde. Vi bemærker, at vurderingen af, hvorvidt der dels er sket en pludselig hændelse, dels er tale om følger efter lægelig behandling mv. er en vurdering af generelle vilkår, som er uafhængig af dit køn og gælder på tværs af alle kunder. På baggrund af sagens oplysninger er det vores vurdering, at bristningen opstod, da din søn blev forløst med cup. Cuppen blev anlagt på grund af du var udmattet. Bristningen var derfor en følge efter en lægelige behandling, og den lægelige behandling var ikke nødvendig i forbindelse med en pludselig hændelse, der havde forårsaget personskade. Derfor fastholder vi afgørelsen af din sag. Ved vurderingen har vi lagt vægt på, at anlæggelse af cup og forløsning af din søn ved brug af cuppen er en lægelig behandling, og at bristningen opstod ved brugen af cuppen. Bristningen som følge af den lægelige behandling er således ikke omfattet af ulykkesforsikringens dækning. Den omstændighed, at dit nuværende forsikringsselskab har anerkendt, at skaden sket i forbindelse med fødslen af dit andet barn ved brug af cup i august 2022 er dækket af din forsikring, kan ikke føre til en anden vurdering af din sag over din forsikring hos os, idet der kan være forskelle forsikringsbetingelser eller andre omstændigheder i dit nuværende selskab, som har ført til, at de har anerkendt skaden. Vi bemærker, at der i den kendelse fra Ankenævnet for Forsikring, 98037, du tidligere i sagen har henvist til, var tale om en bristning sket i forbindelse med en fødsel uden brug af cup. Der var således ikke tale om en skade som følge af lægelig behandling. Sagen kan derfor ikke bruges som forgangseksempel i din sag. Afslutningsvist bemærker vi desuden, at du i henhold til journaloplysningerne den 27. maj 2021 ikke havde gener længere, hvorfor du heller ikke af denne grund ville kunne få dækning for varigt mén. …” Klagen blev modtaget i Ligebehandlingsnævnet den 21. februar 2023. Klager fremsatte i klagen en påstand om betaling af en godtgørelse på 40.000 kr. Den 11. juli 2024 anerkendte indklagede klagers skade. Følgende fremgår af indklagedes brev: ”… Din forsikring dækker ulykken I forbindelse med en revision, har vi gennemgået sagen på ny, og lavet en revurdering. Det er vores opfattelse, at der kan være tvivl om, det er cup behandlingen, der med overvejende sandsynligt er årsagen til bristningen. Vi har derfor valgt at anerkende gener som følge af bristningen, og trækker derfor vores afvisning tilbage. …” Parternes bemærkninger Klager gør gældende, at indklagedes afslag på forsikringsdækning af klagers skade var udtryk for forskelsbehandling. Ligebehandlingsprincippet indebærer, at ensartede situationer ikke må behandles forskelligt, og at forskellige situationer ikke må behandles ens. EU-Domstolen har gentagne gange slået fast, at kvinder, der er gravide eller netop har født, ikke befinder sig i en ensartet situation med mænd eller andre kvinder. Gravide og fødende kvinder er en særlig risikogruppe, hvorfor det skal sikres, at de ikke får en dårligere behandling. Enhver form for negativ forskelsbehandling af kvinder i forbindelse med graviditet og barsel er direkte diskrimination, uden at det forudsættes, at der er en sammenligningsperson. I andre situationer foreligger der kun direkte diskrimination, hvis en person på grund af køn bliver behandlet ringere, end en anden person ville blive behandlet i en tilsvarende situation. Dermed adskiller den diskriminationsretlige vurdering i sager om graviditet og fødsel sig fra andre sager, fordi man skal inddrage de særlige forhold, der gør sig gældende ved graviditet og fødsel, som i sagens natur ikke kan sidestilles med andre situationer. I modsætning hertil vil forskellig behandling på grund af andre fysiologiske forskelle mellem mænd og kvinder ikke udgøre ulovlig forskelsbehandling, idet der ikke er tale om tilsvarende situationer. Graviditet og fødsel nyder en særlig beskyttelse, og man kan ikke sammenligne graviditet med andre fysiske forskelle mellem mænd og kvinder, f.eks. prostatakræft. Hvis kvinders graviditet og fødsel medfører øgede omkostninger for forsikringsselskaberne, må det under ingen omstændigheder føre til forskelle i præmier og ydelser for mandlige og kvindelige forsikringstagere. Klager har fået afslag på forsikringsdækning for en skade, som kun fødende kvinder kan få. Dette afslag på forsikringsdækning udgør uden tvivl dårligere behandling i lovens forstand. Indklagedes henvisning til ”forløsning af klagers søn ved brug af cup”, er en henvisning til klagers fødsel og dermed en henvisning til klagers køn. Indklagede afviser dermed klagers fødselsskade med henvisning til, at klagers fødsel er en lægelig behandling. Det bemærkes hertil, at det ikke bør have betydning, hvordan fødslen er blevet gennemført. Afvisningerne er derfor udtryk for direkte forskelsbehandling af klager, da klager herved på grund af sit køn behandles ringere, end en anden person ville blive behandlet af indklagede i deres vurdering af en skadesanmeldelse. Det fremgår af indklagedes afslag, at indklagede har behandlet klagers skade som en hvilken som helst anden skade uden hensyntagen til klagers køn. Graviditets- og fødselsrelaterede ulykker kan ikke sammenlignes med andre typer af ulykker. Derfor er det også udtryk for diskrimination at behandle dem efter de samme forsikringsvilkår som andre, når det fører til dårligere behandling. En dækningsundtagelse om lægelig behandling tager ikke højde for den situation og tilstand, som klager befandt sig i – og som er beskyttet efter loven – da graviditet og fødsler i langt overvejende grad vil involvere lægelig behandling. Det viser sig i denne sag ved, at hvis bristningen var sket uden anvendelse af cup, havde skaden være dækningsberettiget. Men hvis det lægefaglige personale – som i dette tilfælde – er nødsaget til at gennemføre fødslen ved hjælp af en cup, opfylder bristningen ikke længere forsikringsbetingelserne. I begge tilfælde er det klagers barns hoved, der forårsager bristningen. Derfor er det klagers vurdering, at klager har fået en dårligere behandling på grund af sin graviditet og fødsel, hvad angår dækning under sin ulykkesforsikring. Hvis nævnet vurderer, at der i sagen ikke er tale om direkte forskelsbehandling, gøres det gældende, at indklagedes afslag er udtryk for indirekte forskelsbehandling på grund af køn. I alle afslag har indklagede henvist til, at klagers skade ikke kan dækkes, da den efter indklagedes opfattelse er en følge af lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Indklagede henviste til anvendelsen af sugekop ved fødslen, som var nødvendig, fordi klager på dette tidspunkt i fødslen var udmattet. En afvisning med denne begrundelse er et udtryk for indirekte forskelsbehandling i strid med loven. Forsikringsvilkåret om, at forsikringen ikke dækker skader, der er en følge af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde, må betragtes som en tilsyneladende neutral betingelse, der stiller fødende kvinder ringere end andre forsikringstagere. Anvendelse af sugekop er et normalt virkemiddel til gennemførslen af en fødsel og udgør et afgørende og nødvendigt virkemiddel ved mange fødsler. Metoden anvendes hyppigt på fødeafsnittet for at undgå akutte kejsersnit. Det forhold, at brug af sugekop anses for lægelig behandling, udgør derfor indirekte forskelsbehandling, da sugekop alene anvendes ved fødsler på fødende kvinder. Det anerkendes, at forsikringsvilkåret forfølger et sagligt formål, nemlig hensynet til, at forsikringen varetager økonomiske og driftsmæssige interesser, herunder at sikre, at forsikringstagerens præmiebetalinger vedbliver på et passende niveau. Herefter består spørgsmålet om proportionalitet, herunder om forskelsbehandlingen kan anses for nødvendig og hensigtsmæssig i lyset af de modsatrettede hensyn. Det er klagers opfattelse, at dette ikke er tilfældet. Indklagedes afvisning indebærer i realiteten, at en fødsel, der i forvejen er forbundet med meget sårbarhed for mange kvinder, vil blive en større belastning for kvinder, idet de vil være uden forsikringsretlig sikring, i det øjeblik, de får behov for almindelig lægebehandling fra fødselspersonalet. Skaden i forbindelse med klagers fødsel har haft store personlige konsekvenser for klager, som fortsat den dag i dag begrænser hendes daglige liv. I indklagedes afslag henvises alene til, at der er givet lægelig behandling i forbindelse med skaden. En sådan begrundelse er generel og overordnet og ikke udtryk for nogen individuel vurdering af klagers sag. Indklagede burde i høj grad have inddraget klagers alvorlige skade og de personlige konsekvenser, som skaden har haft for hende ved vurderingen af sagen. Det må desuden påpeges, at indklagede ikke har påvist, at det er selve behandlingen, og ikke fødslen, der er hovedårsag til klagers skade. Der foreligger ikke oplysninger om, at der er blevet begået lægelige fejl undervejs i fødslen, eller at anvendelsen af sugekop på nogen måde faldt uden for de normale professionsstandarder, der gælder for jordemødre og læger på fødegangen. Indklagedes afslag med henvisning til, at klager modtog lægelig behandling under sin fødsel, gik således videre end nødvendigt for at opnå formålet om at varetage forsikringens økonomiske og driftsmæssige interesser. Dækningsundtagelsen for lægelig behandling undtager langt flere skader, end hvad der dækkes af Patienterstatningen. Det betyder, at Patienterstatningen alene vil yde erstatning i de tilfælde, hvor der er blevet begået fejl af lægepersonalet. Derimod finder forsikringsbetingelsernes dækningsundtagelse for lægelig behandling anvendelse i alle tilfælde, hvor der har været anvendt cup, uanset hvad der har forårsaget bristningsskaden. På den baggrund er det klagers vurdering, at indklagede ikke har bevist, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket. Det er ikke et udtryk for en konkret og individuel vurdering, når indklagede – efter fast praksis – sidestiller lægelig behandling med en fødsel, hvor der er blevet anvendt cup. Ankenævn for Forsikring har den materielle kompetence til at vurdere selve forsikringsklagen. Som også redegjort for i indklagedes svarskrift, fremgår det af Ankenævn for Forsikrings kendelse af 24. januar 2024 i AK 99576, at det er selskabet der skal bevise, at den lægelige behandling er hovedårsag til bristningen. Det havde selskabet i den konkrete sag ikke bevist. Selvom afgørelsen alene vedrører den materielle forsikringsvurdering, er afgørelsen udtryk for, at et selskab heller ikke forsikringsretligt blot kan henføre en fødsel, hvor der er blevet anvendt cup, til dækningsundtagelsen. Selskabet skal bevise, at det er sugekoppen, der har forårsaget bristningsskaden. Efter klagers vurdering er afgørelsen fra Ankenævnet for Forsikring med til at understrege, at forsikringsselskaber ikke foretager en konkret og individuel vurdering, men generelt undtager fødselsskader, hvor der er blevet anvendt cup til dækningsundtagelsen for lægelig behandling. Hermed udgør dækningsundtagelsen for lægelig behandling de facto en dækningsundtagelse for en fødsel, hvilket er ulovligt. Klager er enig Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 26. januar 2024 i sag 22-282823. Klager er dog af den opfattelse, at der er nogle væsentlige forskelle på afgørelsen og klagers sag. Det fremgår af afgørelsen, at Ligebehandlingsnævnet dels lægger vægt på hensynet til Patienterstatningen og dels den konkrete begrundelse i afslaget, hvor det har betydning, at den behandlende læge ved et uheld havde skåret i klagers blære i forbindelse med kejsersnit. Dermed adskiller Ligebehandlingsnævnets afgørelse nr. 22-28283 fra klagers sag, hvor indklagedes afslag ikke er begrundet i, at der er begået lægefejl, men fordi bristningen er opstået, fordi barnet er forløst med cup. Der er hertil enighed om, at sagens materielle vurdering henhører hos Ankenævn for Forsikring og domstolene. Dog følger det af Ligebehandlingsnævnets seneste praksis, at et relevant moment i den diskriminationsretlige vurdering er, hvorvidt forsikringsselskabet har foretaget en reel vurdering. Derfor har det relevans for den diskriminationsretlige vurdering i sagen, om afslagene er udtryk for en reel vurdering, hvor der ikke er blevet lagt vægt på kønsdiskriminerende forhold. Klager har forstået afslagene fra indklagede i klagers sag således, at indklagede undtager bristningsskader, hvor der er blevet anvendt cup. Klager fastholder derfor, at indklagedes afslag på forsikringsdækning er udtryk for direkte forskelsbehandling, da indklagede har henført skadesbegivenheden – en fødsel, hvor der er anvendt cup - til en generel dækningsundtagelse for lægelig behandling. Indklagede gør gældende, at afslaget på anerkendelse af klagers skade ikke var udtryk for forskelsbehandling. Klager er hverken direkte eller indirekte blevet forskelsbehandlet på baggrund af køn, idet sagen er blevet afvist på baggrund af de konkrete oplysninger i sagen og med henvisning til et generelt vilkår i forsikringsbetingelserne, der gælder for alle forsikrede desuagtet deres køn. Indklagede har afvist dækning for klagerens skade med henvisning til, at skaden er opstået som følge af lægelig behandling, idet bristningen opstod under anvendelse af cup. Idet behovet for cup opstod på grund af udmattelse hos klager efter at have været i fødsel i længere tid og have presset i en time, er det ikke en pludselig hændelse, der nødvendiggjorde den lægelige behandling. Afgørelsen af sagen har således ingen relation haft til klagerens køn, men har alene bestået af en konkret vurdering af de specifikke begivenheder, der fandt sted i forbindelse med fødslen af klagerens søn den 12. maj 2020. Klager har anført i sine bemærkninger, at der er tale om direkte forskelsbehandling, idet indklagede i sin begrundelse for afslaget har henvist til, hvad der konkret er foregået under fødslen af klagerens søn. Indklagede har i sagen forholdt sig til det konkrete hændelsesforløb, der forårsagede skaden. Dette er en helt gængs måde at behandle anmeldte skader på, da et forsikringsselskab naturligvis er nødt til at se på, hvad der er sket (skadeårsag), førend det er muligt at vurdere, om der er dækning på en forsikring eller ej. Det er således indklagedes vurdering, at en henvisning til de konkrete omstændigheder, hvormed klagerens skade fandt sted, ikke i sig selv medfører, at der er tale om direkte forskelsbehandling på baggrund af køn. For så vidt angår klagers anbringende om, at alle bliver behandlet ens i forskellige situationer, skal selskabet bemærke, at selskabets skadesager bliver behandlet individuelt baseret på de konkrete lægelige oplysninger, der ligger til grund for sagen, og som altid bliver indhentet. Det er således ikke korrekt, når klager anfører, at selskabets kunder i forskellige situationer bliver behandlet helt ens, idet sagens udfald altid beror på en konkret og individuel vurdering. Den omstændighed, at nogle sager falder ud med samme udfald er efter selskabets opfattelse ikke det samme, som at forskellige situationer er blevet behandlet ens. Det er en forudsætning for, at der i det hele taget kan være tale om forskelsbehandling, at gravide/fødende kvinder de facto bliver behandlet ringere end andre. Det er selskabets opfattelse, at gravide/fødende kvinder ikke bliver behandlet dårligere ved, at en anmeldt skade skal leve op til forsikringens generelle betingelser om, at der skal være sket en pludselig hændelse, og at den pludselige hændelse skal have nødvendiggjort den lægelige behandling, for at følgerne af behandlingen er omfattet af forsikringen. Ankenævnet for Forsikring har i den hidtil foreliggende praksis på området heller ikke anført/bemærket, at dækningsundtagelsen for lægelig behandling skulle være diskriminerende i relation til fødselsskader. Hertil kan der også henvises til Ankenævnets kendelse af 7. juni 2023 i AK 98.815, hvor nævnet fandt, at anlæggelse af spinalblokade og fødsel ved akut kejsersnit udgjorde lægelig behandling, hvorfor en skade indtrådt i forbindelse hermed var dækningsundtaget som følge af undtagelsesbestemmelsen for følger af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde. Tilsvarende har Ankenævnet for nyligt i kendelse af 24. januar 2024 i AK 99576 fastslået, at forløsning af et barn ved anvendelse af cup er udtryk for lægelig behandling i forsikringsbetingelsernes forstand. Ankenævnet fandt imidlertid ikke, at forsikringsselskabet i den konkrete sag havde løftet bevisbyrden for, at den bristning, som sikrede pådrog sig under fødsel, var en følge af anvendelsen af cup. Dækningsundtagelsen for følger af lægelig behandling er helt uafhængig af forsikredes køn, og dækningsundtagelsen gælder for alle sikrede i selskabet på tværs af køn, alder etnicitet mv. Som anført ovenfor, er det selskabets vurdering, at kvinder, der er gravide eller netop har født, i relation til generelle forsikringsbetingelser, herunder dækningsundtagelsen for lægelig behandling, ikke nødvendigvis befinder sig i en særlig situation. Det er derfor også selskabets vurdering, at der ikke kan blive tale om direkte forskelsbehandling ved påberåbelse af undtagelsesbestemmelsen. Tilbage er herefter spørgsmålet, om klager er blevet indirekte forskelsbehandlet, og i givet fald om denne forskelsbehandling har været lovlig. Klager har gjort gældende, at indklagedes afslag på dækning er udtryk for indirekte forskelsbehandling, idet brug af cup alene anvendes på fødende kvinder, og dækningsundtagelsen ikke skulle være proportional. Indklagede skal indledningsvist bemærke, at det er en del af grundtanken ved forsikringer, at ikke enhver risiko kan være forsikret. De fleste, reelt alle, ulykkesforsikringsbetingelser indeholder en undtagelse om følger af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde. På baggrund af en gennemgang af sagen er det indklagedes vurdering, at det pågældende vilkår om følger efter lægelig behandling er uden relation til den skadelidtes køn, at den ikke stiller gravide og fødende kvinder ringere end andre, og at undtagelsen er objektivt begrundet i et sagligt formål, samt at midlerne til at opfylde målet er hensigtsmæssige og nødvendige. Det er således indklagedes vurdering, at der ikke foreligger ulovlig forskelsbehandling for så vidt angår afvisningen med henvisning til forsikringsbetingelsernes dækningsundtagelse for følger af bl.a. lægelig og anden behandling. Indklagede skal i den forbindelse bemærke, at forsikringen ikke – som ellers anført af klager – undtager dækning allerede fordi, der har været lægefagligt personale involveret. Forsikringen undtager derimod dækning for følgerne af den lægelige behandling, mens andre skader sket ved et ulykkestilfælde i forbindelse med fødsler vil være dækket, hvis skaden ikke har relation til lægelig eller anden behandling. Udstrækningen af dækningsundtagelsen er således væsentligt mere begrænset, end klager giver udtryk for. Ved vurderingen af, hvorvidt klager er blevet forskelsbehandlet, har selskabet lagt vægt på, at klagers skade er blevet bedømt på lige fod med alle andre skader anmeldt til en ulykkesforsikring i selskabet, hvor der er tale om følger efter lægelig behandling, og at afgørelsen således intet har at gøre med klagerens køn. Klager har desuden ikke fremlagt dokumentation for, at kvinder bliver stillet ringere end mænd, idet selskabet skal bemærke, at nogle fysiologiske tilstande, der kræver lægelige behandlinger – som alene mænd kan blive udsat for, eller oftere udsættes for – heller ikke vil være dækket af forsikringen, medmindre behandlingen er nødvendiggjort af et ulykkestilfælde. Derudover har indklagede lagt vægt på, at vilkåret i forsikringsbetingelserne om, at der ikke er dækning for følgerne af lægelig behandling, medmindre behandlingen er nødvendiggjort af et ulykkestilfælde, gælder for alle kunder uanset deres køn eller i øvrigt under hvilke omstændigheder, behandlingen finder sted. Indklagede har også lagt vægt på, at såfremt dækningsundtagelsen helt skal tilsidesættes som værende ulovlig forskelsbehandling, så vil forsikringen skulle yde dækning for ventede som uventede varige følger efter samtlige behandlinger, herunder kræftbehandlinger, blindtarmsoperation eller kosmetiske behandlinger, hvilket hverken er formålet eller hensigten med en ulykkesforsikring. Formålet med dækningsundtagelsen for skader opstået under lægelig behandling er med henblik på at afgrænse forsikringens dækningsområde over for bl.a. sundhedsforsikringer, så man tillige undgår tvivlstilfælde i forhold til, om usædvanlige følger af lægebehandling kan henføres til ulykkesdefinitionen. Skulle sådanne følger være omfattet, ville der være tale om et helt andet forsikringsprodukt, som ville skulle tariferes langt højere. Det bemærkes herved tillige, at uventede følger efter lægelige behandlinger er tiltænkt at skulle være omfattet af reglerne i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsnet (KEL), hvilket også er en årsag til, at følger efter lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde, er undtaget for dækning under ulykkesforsikringen. Dette uanset, at det anerkendes, at langtfra alle tilskadekomster opstået under lægelig behandling vil være omfattet af KEL. Skulle en ulykkesforsikring dække sådanne skader, ville der være tale om et helt andet og for kunderne langt dyrere produkt, idet omfanget af dækkede hændelser således ville blive øget markant, hvilket naturlig giver en helt anden risikoprofil. Derfor er det indklagedes vurdering, at dækningsundtagelsen er objektivt begrundet i et sagligt formål, og at dækningsundtagelsen er både hensigtsmæssig og nødvendig til at opfylde formålet. Der er således ikke tale om indirekte forskelsbehandling i lovens forstand, hvorfor klageren ikke har krav på godtgørelse. Indklagede henviser til Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 26. januar 2024. Her fandt Ligebehandlingsnævnet, at det ikke var i strid med ligestillingsloven – og dermed ikke udtryk for kønsdiskrimination - at forsikringsselskabet havde afvist dækning af skaden, som var en flænge i blæren under kejsersnit, med henvisning til undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelserne for følger af lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde. Klagers bemærkninger synes at være udtryk for uenighed med Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 26. januar 2024 i sag 22-28283. Klager anfører, at der er væsentlige forskelle på Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 26. januar 2024 i sag 22-28283 og nærværende sag, hvilket skulle begrunde, at indklagedes afslag på dækning med henvisning til undtagelsesbestemmelsen for lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde – til forskel for udfaldet i sag 22-28283 – skulle være udtryk for direkte diskrimination. Det er indklagedes opfattelse, at det forhold, at sagerne differentierer sig i forhold til karakteren af den lægelige behandling, ikke ændrer på, at Ligebehandlingsnævnet ved afgørelsen i sag 22-28283 slog fast, at det ikke er udtryk for kønsdiskrimination at begrunde et afslag på dækning med henvisning til den generelle dækningsundtagelse for lægelig behandling, da dette er en saglig, forsikringsretlig begrundelse. Klager anfører videre, at det forekommer vilkårligt, at dækning af en bristningsskade afhænger af, i hvilken grad og hvilken type af hjælp fra det lægefaglige personale, der har været nødvendig under en fødsel, hvilket ”understreges af, at hvis bristningen var sket uden anvendelse af cup havde skaden været dækningsberettiget”. Klager henviser så til Ankenævnet for Forsikrings afgørelse af 10. august 2022 i AK 98037. Dette er udtryk for en misforståelse og fejltolkning af praksis. I AK 98037 fandt nævnet, at ”klageren under selve forløsningen af barnets hoved blev udsat for en pludselig, kraftig og relativ kortvarig påvirkning således, at klageren under fødslen har været udsat for en ulykke”. Det forhold, at der indtræder en skade i form af en bristning under en fødsel er ikke ensbetydende med, at der er tale om en ulykke. Som det direkte fremgår af kendelsens præmisser, så er det afgørende for dækning under ulykkesforsikringen – også i relation til fødselsskader – om ulykkesdefinitionen er opfyldt, herunder særligt, om skaden skyldes pludselig hændelse. Klager har i sine bemærkninger henvist til AK 99576, idet klager bemærker, ”at der i [indklagedes] svarskrift af 19. februar 2024 alene redegøres for den nye afgørelse fra Ankenævn for Forsikring, mens [indklagede] ikke forholder sig til, om de har løftet denne bevisbyrde i [klagers] sag. ” Dette er efter indklagede opfattelse øjensynligt udtryk ønske om en materiel forsikringsretlig vurdering, der ikke henhører under Ligebehandlingsnævnet. Videre anfører klager, at AK 99576 er ”med til at understrege, at forsikringsselskaber ikke foretager en konkret og individuel vurdering, men generelt undtager fødselsskader, hvor der er blevet anvendt cup til dækningsundtagelsen for lægelig behandling. ” Indklagede må tage afstand fra dette udsagn, der fremstår som et uunderbygget postulat, og det gentages, at klager må indbringe sagen for Ankenævnet for Forsikring og/eller domstolene, hvis der ønskes en materiel prøvelse. Endvidere må indklagede fremhæve, at det ikke er korrekt, når klager i sine bemærkninger anfører, at forsikringsbetingelsernes dækningsundtagelse for lægelig behandling finder anvendelse i alle tilfælde, hvor der har været anvendt cup, uanset hvad der har forårsaget bristningsskaden. Det understreges, at undtagelsesbestemmelsen for følger af lægelig behandling, der ikke er nødvendiggjort af et forudgående ulykkestilfælde, i relation til bristningsskader ved anvendelse af cup kun finder anvendelse i tilfælde, hvor anvendelsen af cup er årsag til bristningsskaden, jf. også AK 99576. Dertil anfører klager, at klager har forstået afslagene fra indklagede i klagers sag, således at indklagede undtager bristningsskader, hvor der er blevet anvendt cup. Dette er ganske enkelt ikke korrekt forstået af klager. Det er medgivet, at indklagedes afslag af 4. januar 2023 kunne have været mere klart formuleret, så det utvetydigt fremgik, at der ved selskabets vurdering var lagt vægt på, at skaden er sket som følge af den anlagte cup, herved de refererede oplysninger fra fødselsjournalen, og at netop anvendelsen af cup – i overensstemmelse med praksis fra Ankenævnet for Forsikring - anses som lægelig behandling. Indklagede undtager ikke generelt bristningsskader, hvor der er anvendt cup. Det er således alene i tilfælde, hvor det er indklagedes vurdering, at det er anvendelsen af cuppen, som er årsag til bristningsskaden, at selskabet afviser dækning med henvisning til dækningsundtagelsen for lægelig behandling. Dette er også baggrunden for afslaget i denne sag, idet anvendelsen af cup er efter indklagedes vurdering er årsagen til bristningsskaden. Der er ikke – som dette synes angivet af klager – tale om en ”allerede fordi” begrundelse for afslaget på dækning, men derimod en konkret og sagligt begrundet vurdering, uagtet at dette kunne have været udtrykt mere klart i formuleringen af afslaget på dækning af 4. januar 2023. Indklagede kan samtidig oplyse, at selskabets kvalitetsafdeling – i forlængelse af Ankenævnets kendelse AK 99576 - har foretaget en materiel revurdering af sagen, hvilket har ført til, at indklagede har valgt at yde dækning under ulykkesforsikringen for den skade, som overgik klager ved fødslen af sit barn den 12. maj 2020. Indklagede understreger i den forbindelse, at denne materielle revurdering ikke ændrer på det forhold, at selskabets tidligere vurderinger ikke har været udtryk for diskrimination på grund af køn, idet der ved selskabets tidligere afslag er foretaget en konkret, individuel og sagligt begrundet vurdering. Ligebehandlingsnævnets bemærkninger og konklusion Ligebehandlingsnævnet behandler klager over forskelsbehandling på grund af køn uden for arbejdsmarkedet efter lov om ligestilling af kvinder og mænd (ligestillingsloven). Ligebehandlingsnævnet behandler også klager over forskelsbehandling på grund af køn efter lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger. Lov om ligebehandling af mænd og kvinder inden for de erhvervstilknyttede sikringsordninger finder blandt andet anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser. Ved forsikring og lignende finansielle ydelser forstås sådanne ydelser, som ikke er aftalt i forbindelse med beskæftigelse og erhverv. Klagen angår spørgsmålet om, hvorvidt den skade, som klager fik i forbindelse med fødslen den 12. maj 2020, er dækket af klagers private ulykkesforsikring. Der er således tale om en forsikringstype, der er omfattet af lovens definition af forsikring og lignende finansielle ydelser. Det følger af forsikringsligebehandlingslovens § 4, stk. 3, og af § 4, stk. 1 og 2, modsætningsvist, at alene lovens kapitel 4 a finder anvendelse i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser. Lovens kapitel 4 a indeholder alene en bestemmelse om forbud mod brug af køn som en faktor ved beregning af præmier og ydelser i forbindelse med forsikring og lignende finansielle ydelser. Nævnet lægger herefter til grund, at spørgsmålet om kønsdiskrimination i relation til privattegnede forsikringer, bortset for spørgsmål om beregning af ydelsen mv., henhører under ligestillingsloven. Det fremgår af ligestillingsloven, at ingen må udsætte en anden person for direkte eller indirekte forskelsbehandling på grund af køn. Forbuddet mod forskelsbehandling gælder blandt andet for alle organisationer og personer, som leverer varer og tjenesteydelser, som er tilgængelige for offentligheden. Der foreligger direkte forskelsbehandling, når en person på grund af køn behandles ringere, end en anden bliver, er blevet eller ville blive behandlet i en tilsvarende situation. Der foreligger indirekte forskelsbehandling, når en bestemmelse, et kriterium eller en praksis, der tilsyneladende er neutral, vil stille personer af det ene køn særlig ufordelagtigt i forhold til personer af det andet køn medmindre den pågældende bestemmelse, betingelse eller praksis er objektivt begrundet i et legitimt formål, og midlerne til at opfylde dette formål er hensigtsmæssige og nødvendige. Hvis en person, der anser sig for krænket, påviser faktiske omstændigheder, som giver anledning til at formode, at der er udøvet direkte eller indirekte forskelsbehandling, påhviler det modparten at bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke er blevet krænket. Klager pådrog sig i forbindelse med fødslen den 12. maj 2020 en grad 3 b bristning. Fødslen skete ved anvendelse af cup-forløsning. Den 19. august 2022 afslog indklagede at anerkende skaden. Indklagede begrundede afslaget med, at skaden var en følge af lægelig behandling med henvisning til forsikringsbetingelserne i ulykkesforsikringen, der undtager følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen. Indklagede fastholdt sit afslag den 29. september 2022 og den 4. januar 2023. Indklagede begrundede begge afslag med, at det var indklagedes vurdering, at bristningen under klagers fødsel skete i forbindelse med, at lægepersonalet anlagde en cup for at frigøre barnet, og at denne behandling medførte, at klager fik bristningen af grad 3 b. Nævnet vurderer, at klager ikke med det oplyste har påvist faktiske omstændigheder, der giver anledning til at formode, at hun har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn. Nævnet har lagt vægt på indholdet af indklagedes afslag, hvor indklagede udelukkende begrundede afslagene med henvisning til undtagelsen om dækning ved følger af lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af en skade, der var dækket af forsikringen, og at indklagede lagde vægt på, at bristningen efter indklagedes vurdering var forårsaget af brugen af cup. Den anvendte forsikringsretlige begrundelse findes efter nævnets vurdering ikke at være kønsdiskriminerende i forbindelse med en fødsel. På den baggrund vurderer nævnet, at der ikke i klagen eller i sagen i øvrigt er oplysninger, der giver anledning til at formode, at klager i forbindelse med afslaget på anerkendelse af sin fødselsskade har været udsat for forskelsbehandling på grund af køn. Det forhold, at indklagede den 11. juli 2024 anerkendte at dække klagers skade, ændrer ikke på vurderingen. Klager får derfor ikke medhold i klagen. Retsregler Afgørelsen er truffet efter følgende bestemmelser: Lov om Ligebehandlingsnævnet • § 1, stk. 1 og 2, om nævnets kompetence • § 9, stk. 1, om klagebehandling • § 12, stk. 1 og 2, om klagebehandling Ligestillingsloven • § 1 a om lovens anvendelsesområde • § 2, stk. 2, om forbud mod forskelsbehandling • § 2, stk. 5, om delt bevisbyrde

Versioner

1. 2025-02-21