Vejledende retningslinier for kliniske tandteknikeres journalføring
Karakter C
genskabt fra tekst. En karakter siger, hvordan et dokuments struktur er hentet, ikke hvor pålidelig loven er.
Ikke selve loven: Dokument
Adresse https://gelex.eu/eli/DK/doc/retsinfo/1981/15370@1981-11-10/da
Indhold
Kliniske tandteknikeres journalføringspligt i medfør af den kliniske tandteknikerlovs § 9 er især begrundet i behandlingsmæssige hensyn, men også i det ønskelige i, at kliniske tandteknikere kan afgive en sikker erklæring til offentlig brug og i forbindelse med klagesagsbehandling. Sundhedsstyrelsen har i bekendtgørelse af 10. november 1981, der træder i kraft den 1. april 1982, fastsat regler for kliniske tandteknikeres pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring). I det følgende angives vejledende retningslinier for kliniske tandteknikeres journalføring, og i øvrigt beskrives et journalsystem, som opfylder betingelserne for forskriftsmæssig journalføring. Andre systemer kan benyttes, såfremt de opfylder betingelserne i sundhedsstyrelsens bekendtgørelse af 10. november 1981.
I. GENERELLE BEMÆRKNINGER TIL JOURNALFØRINGSREGLERNE (BILAG I)
I bekendtgørelsens § 1 beskrives forholdet mellem den kliniske tandtekniker og medhjælperes journalføringspligt. Pligten gælder alle kliniske tandteknikere - således både kliniske tandteknikere og kliniske tandteknikerassistenter, som er ansat på en privat eller offentlig klinik.
I bekendtgørelsens § 2 fastsættes det, at hen- og tilbagevisningsblanketter vedrørende samarbejde med tandlæge er en del af journalen. Dette indebærer, at blanketterne bør opbevares sammen med journalens øvrige dele. Hvor dette af praktiske grunde ikke er muligt, skal de i lighed med journalerne opbevares efter kartotekssystem, således at de kan udtages og tilføres journalen som en del af den, for eksempel ved udlevering.
I bekendtgørelsens § 3 fastsættes det blandt andet, at journaloptegnelser skal foretages i permanent skrift og være let læselige. De bør derfor udføres med kugle- eller fyldepen eller maskinskrives. Forkortelser kan anvendes. En liste over hyppigt anvendte standardforkortelser i kliniske tandteknikeres og tandlægers journaler er optaget som BILAG 2 til denne vejledning. Andre forkortelser kan anvendes, men de skal være umiddelbart forståelige for fagfæller.
Journaloptegnelser om tænder og tandflader skal enten foretages med anvendelse af FDI's to-ciffer nummereringssystem eller Haderup's nomenklatur (BILAG 3). Haderup's nomenklatur har i Danmark hidtil været den almindeligst benyttede metode til entydig angivelse af tænder, Men FDI's system anvendes nu både på tandlægehøjskolerne og i faglige tidsskrifter, hvorfor sundhedsstyrelsen kan anbefale brugen af denne nomenklatur inden for virksomhed med klinisk tandteknik. Foruden den internationale udbredelse har FDI's to-ciffer system også den fordel, at det kan overføres til EDB.
Reglerne i § 5 omhandler opbevaringspligten og indeholder en bestemmelse om, at en journal kan overdrages til en anden klinisk tandtekniker eller tandlæge, der varigt har taget vedkommende patient i behandling, til fortsat opbevaring. Overdragelse bør finde sted, såfremt den nye kliniske tandtekniker eller tandlæge anmoder herom.
Reglerne i § 6 omhandler opbevaringspligtens bortfald, når en klinisk tandtekniker ophører med at drive praksis eller dør. Dersom klinikken videreføres af en anden klinisk tandtekniker, vil det være hensigtsmæssigt, at denne overtager journalmaterialet. Hvis klinikken ikke videreføres af en anden klinisk tandtekniker, må det til klinikken hørende journalmateriale sikres mod misbrug. Med henblik på gennemførelse af effektiv destruktion ved brænding eller makulering under betryggende form, kan den kliniske tandtekniker eller dennes bo (arvinger) anmode om assistance hertil fra embedslægeinstitutionerne/embedslægerne i den amtskommune, hvor klinikken er beliggende.
II. BESKRIVELSE AF ET STANDARDJOURNALSYSTEM (BILAG 4)
Det i det følgende beskrevne standardjournalsystem bygger på journalenheder, der kan adskilles eller kombineres i eet kort. De pligtige enheder i forhold til bekendtgørelsen er stamkortet og journalkortet (jfr. bilag 4, henholdsvis forside og bagside). Journalsystemet kan udbygges efter ønske, f.eks. med et spørgeskema vedrørende anamnese, henvisningsblanketter m.v. Det anbefales at udskille regnskabsbilag fra øvrigt journalmateriale.
Af hensyn til eksisterende arkivsystemer er forslaget til standardjournal sådan udformet, at en journal A-4 formatet ved falsning er direkte anvendelig i A-5 systemer og ved simpel beskæring kan anvendes i C-3 systemer.
1. STAMKORTETS øverste del indeholder en rubrik til patientens navn og adresse samt rubrikker til notering af CPR-nummer og telefonnumre. Derunder findes en anamneserubrik til notering af tilstande, som kan have betydning for behandlingen hos den kliniske tandtekniker, f.eks. mundtørhed, forstyrrelser i tyggefunktionen og allergier overfor materialer, der anvendes til protesefremstilling. Herunder følger rubrikker til opgivelse af, hvor længe patienten har båret aftagelige tandproteser samt alderen af disse, det vil sige til notering af første og nuværende proteses indsættelsesdato. Sidste rubrik i dette afsnit kan indeholde oplysninger om, hvornår patienten sidste gang har været hos tandlæge.
På stamkortet findes 2 TANDDIAGRAMMER. På DET ØVERSTE er tænderne angivet med FDI's nummeringssystem, og hensigten med dette diagram er at få en optegnelse over patientens resttandsæt samt udstrækning og konstruktion af eventuelle aftagelige tandproteser ved behandlingens påbegyndelse. Til højre for dette diagram er der plads til notering af fund gjort i forbindelse med undersøgelse af patientens resttandsæt, mund og kæber, samt bemærkninger om de tilstedeværende aftagelige tandproteser. Manglende tænder krydses over, og udstrækningen af proteser indtegnes.
Det NEDERSTE TANDDIAGRAM kan vise de nye partielle protesers udstrækning og støtteelementer, ligesom eventuelle ændringer af tidligere, partielle protesers konstruktion anføres her. Såfremt der er tale om helproteser, kan det anføres med HO for overkæben og HU for underkæben. Til højre herfor noteres de til proteserne anvendte materialer (f.eks. akryl, porcelæn, metal m.v. med angivelse af fabrikat), aftaler vedrørende kontrol og lignende.
Til venstre for dette diagram findes rubrikker til notater om patientens tandlæge, dennes navn, adresse og telefonnummer, samt datooptegnelser i forbindelse med hen- og tilbagevisning herfra. Den tomme rubrik herunder kan anvendes til angivelse af eventuelle henvisninger til læge eller anden klinisk tandtekniker, oplysninger vedrørende dentallaboratoriearbejde eller øvrige bemærkninger vedrørende behandlingsplanen.
Den nederste rubrik i venstre side har plads til den kliniske tandteknikers navn, autorisationsnummer og klinikadresse samt telefonnummer. Ved udlevering af journalen skal denne rubrik være udfyldt.
2. JOURNALKORTET, som er aftrykt på stamkortets bagside, indeholder 3 hovedrubrikker for angivelse af datoer, udførte behandlinger og signatur. Disse rubrikker skal udfyldes hver gang patienten henvender sig hos den kliniske tandtekniker. Behandlingsrubrikken benyttes til optegnelser om behandlingens art og lokalisering i mund og kæber samt alle væsentlige behandlingselementer. Signaturrubrikken skal angive hvem behandleren er ved den enkelte konsultation. Signatur kræves ikke, hvis der er muligt entydigt at identificere, hvem der har udført behandling.
Journalkortet kan også foreligge som selvstændig kontinuation og kan i så fald på forsiden forsynes med rubrikker for patientdata svarende til stamkortets øverste del.
3. ANDRE JOURNALBILAG som f.eks. hen- og tilbagevisningsblanketter, regnskabsbilag m.v. kan med fordel forsynes med rubrikker til patientdata med samme placering som på stamkortet og journalkontinuationen.
Underskrift 1
SUNDHEDSSTYRELSEN, DEN 10. NOVEMBER 1981 P.D.V. ERIK RANDERS HANSEN /Øhlenschlæger
Bilag 1
Bekendtgørelse nr. 548 af 10. november 1981 om kliniske tandteknikeres pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring)
(Udelades her)
Bilag 2
Liste over standardforkortelser
Nedenstående liste over standardforkortelser er til brug for journalføring. Listen omfatter forkortelser, som er hyppigt anvendt i journaler. Andre forkortelser kan anvendes; men skal da være umiddelbart forståelige for fagfæller. Ved mål og vægt angives de officielle forkortelser.
A: abrasion abr absces absc acryl, akryl acr acuta, akut ac artikulation Art B: behandling beh buccal, bukkal buc C: caries car chronica, kronisk chr chrom-legeringer chrom D: daglig dgl dens, dentis d dexter dxt diastema dia distal dist E: ekskavering exc ekstraktion ex emaljecement em eller si F: facial fac finer-krone Fi eller GK G: gingivitis ging guld: se støbt guld guld-krone GK eller Fi H: hel OK-protese HO hel UK-protese HU hyperplasi/hyperplastica hyperpl højre side hs eller dxt I: incisal inc inferior inf instruktion instr intern int intet abnormt ia J: jacket-krone jk K: kirurgisk kir klinisk kl kompliceret kompl konsultation kons kontrol ktr koronal kor kronisk, chronica chr L: labial lab laboratorium Lab lateral lat lingual ling luxation lux M: maksimal maks malokklusion malokkl mandibula mand marginal, marginalis marg maxilla max mesial mes metalkeramik MK milliliter ml misfarvet misf motivation mot N: nekrose, necrosis, necrotica nekr O: odontologisk odont okklusal okkl okklusion Okkl okklusion og artikulation Okkl/Art eller O/A opbygning opb operation, operere op oral or ordinere ord overkæbe OK P: palatinal pal plastfyldning plast parodontitis par partiel OK-protese PO partiel UK-protese PU patient pt polering pol post p processus alveolaris proc alv profund prof provisorisk prov pudsning puds pulpitis pulp R: radix, radikulær rad radix relicta rad rel reparation rep resorption res retineret ret retraktion, retraheret retr rotation, roteret rot røntgenoptagelse rtg S: sensitiv sens silikat si eller em simplex simpl sinister sin støbt fyldning sf støbt guld sg støbt metal sm superficiel spf superior sup symptom, symptomatisk sympt sølvamalgam sa T: tand td tandlæge Tl tandplejer TP tandrensning tdr tandtekniker TT traume, traumatisk traum U: ulcus,ulceration, ulcerosa ulc underkæbe UK undersøgelse us V: venstre side vs eller sin vestibulær vest vital, vitalitet vit Z: zinkilte-eugenol ZnO
Bilag 3
FDI's to-ciffer system
FDI's to-ciffer system til betegnelse af de enkelte tænder blev vedtaget af FDI i 1970. Det er siden blevet ISO-standard og anvendes nu af WHO og Interpol m.fl. To-ciffer systemet tilfredsstiller følger krav:
1. Det kan benyttes i standardodontogrammer og journaler.
2. Det er let at forstå og at lære.
3. Det kan udtales direkte (samtale, diktat, telefon).
4. Det bygger på kendte og entydige typer/koder anvendt på skrivemaskiner, i bogtryk og ved telegrafi.
5.Det er direkte anvendeligt til EDB.
Systemet fastholder den fra Haderup's system kendte betegnelse af tænderne med tallene fra 1 til 8 i hver kvadrant, regnet fra midtlinien bagud. Derudover tildeler systemet hver KVADRANT et foranstillet tal: 1 = højre overkæbe, 2 =venstre overkæbe, 3 = venstre underkæbe og 4 = højre underkæbe; det vil sige med uret rundt og således i overensstemmelse med en kendt og konsekvent undersøgelsesmetodik.
Da de to tal (cifre) har hver sin betydning skal de udtales ENKELTVIS, ikke som eet tal. Eksempel: 18 = eet-otte, ikke atten.
For de primære tænder gælder, at man blot har valgt højere kvadranttal, nemlig 5, 6, 7 og 8 i samme rækkefølge som for permanente tænder. Hele systemet kommer derved til at se således ud:
PERMANENTE TÆNDER: 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 ------------------------------ ----------------------------- 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 PRIMÆRE TÆNDER: 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 ------------------ ----------------- 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Tallet 9 som andet ciffer betegner en hvilken som helst OVERTALLIG tand i den ved første ciffer angivne kvadrant.
En bindestreg mellem to dobbeltcifre er en FORKORTELSE for de tænder, der normalt står mellem de angivne, f.eks. 18-11 = alle otte permanente tænder i højre overkæbe eller 83-73 = alle seks primære tænder i underkæbefronten.