Ikke selve loven: Vejledning

Adresse https://gelex.eu/eli/DK/manual/mt/2000/136@2000-06-23/da

Indhold

1. Indledning
2. Underskrift 1

1. Indledning

Ved en ændring af loven om offentlig sygesikring, jf. lov nr. 467 af 31. maj 2000, er i § 15 a indsat en ny bestemmelse om, at sundhedsministeren kan fastsætte regler og vilkår for, at den offentlige sygesikring yder tilskud til visse varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land. Denne bemyndigelse er udnyttet ved udstedelse af Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 536 af 15. juni 2000, der træder i kraft den 1. juli 2000.

§ 15 a har ingen betydning for de gældende regler om sygesikringstilskud til varer og ydelser, der købes eller modtages her i landet. Bestemmelsen har alene betydning for varer og tjenesteydelser, der købes eller leveres i et andet EU-/EØS-land.

2. Baggrunden for den nye bestemmelse

I april 1998 traf EF-domstolen afgørelse i to sager, der begge handlede om en EU-borgers ret til at opnå samme tilskud til varer og tjenesteydelser (inden for sundhedsområdet), der er købt eller modtaget i et andet EU-land, som når varen/tjenesteydelsen er købt eller modtaget i det land, hvor borgeren er bosat.

EF-domstolen konkluderede bl.a.,

at reglerne i EF-traktaten om varernes og tjenesteydelsernes frie udveksling, som udgangspunkt også gælder for ydelser inden for den sociale sikring, herunder også sygeforsikringen, og

at regler i medlemsstaternes lovgivning, der tilskynder de forsikrede til at erhverve disse ydelser i hjemlandet frem for i andre medlemsstater, er en hindring for den frie udveksling af varer og tjenesteydelser mellem staterne.

En embedsmandsgruppe nedsat af Sundhedsministeriet har analyseret de to domme nærmere i forhold til dansk lovgivning og vurderet hvilke danske sundhedsydelser, der må betragtes som »tjenesteydelser« efter EF-traktaten. Embedsmandsgruppen har i en redegørelse fra september 1999 foreslået enkelte ændringer til sygesikringsloven, og disse ændringer er nu gennemført.

3. Hvem kan få det nye sygesikringstilskud

Der kan ydes tilskud til personer, der er bosat her i landet, og som er sygesikret i gruppe 1 eller gruppe 2. Desuden kan der ydes tilskud til personer, som er dansk sygesikret uden dog at have fast ophold her i landet, og som derfor er i besiddelse af et særligt sygesikringsbevis (OS 01.301). Det vil typisk være personer, som ifølge internationale regler f.eks. EF-forordning 1408/71 er omfattet af dansk social sikring.

4. Hvilke »tjenesteydelser « kan der gives tilskud til

Om en ydelse er en tjenesteydelse efter EF-traktatens regler, afgøres efter vilkårene for dansk sygesikringstilskud og den sikredes betaling for en ydelse her i landet .

En tjenesteydelse er en sundhedsydelse, der udføres med fortjeneste for øje, og hvor den sikrede skal betale den væsentligste andel af udgiften til ydelsen her i landet. Det vil sige, at den sikrede skal betale mere end halvdelen af udgiften til sundhedsydelsen, fordi sygesikringens tilskud er mindre end 50%.

Ud fra denne definition og efter de gældende vilkår for sygesikringstilskud er følgende ydelser i loven » tjenesteydelser « , der kan gives tilskud til:

- tandeftersyn og tandbehandling, se dog pkt. 5,

- fysioterapeutisk behandling, se dog pkt. 5,

- kiropraktisk behandling,

- almen lægehjælp til gruppe 2-sikrede,

- speciallægehjælp til gruppe 2-sikrede.

5. Hvilke ydelser kan der ikke gives tilskud til

Der er ikke ret til tilskud til ydelser, hvor sygesikringens tilskud er større end 50% af udgiften til ydelsen her i landet.

Som eksempel på ydelser, der ikke kan gives tilskud til i et andet EU-/EØS-land, kan nævnes den regelmæssige diagnostiske undersøgelse, RDU, til personer i alderen 18-25 år (sygesikringens tilskud udgør 65%) og lægeordineret ridefysioterapi (sygesikringens tilskud udgør 4/5 af omkostningerne til fysioterapi og rideskole).

Almen lægehjælp og speciallægehjælp er gratis til gruppe 1-sikrede her i landet, ligesom fysioterapi til visse handicappede personer og hospitalsbehandling i Danmark ydes vederlagsfrit til danske sikrede. Derfor kan der ikke gives tilskud til disse ydelser.

6. Hvilke varer kan der gives tilskud til

Tilskud efter sygesikringsloven kan gives til følgende varer:

f ernæringspræparater, der er godkendt af Veterinær- og Fødevaredirektoratet

f briller til børn under 16 år.

7. Lægemidler

Der kan ikke ydes tilskud til lægemidler, der købes i et andet EU-/EØS-land.

En række sundhedspolitiske hensyn - særlig ønsket om at kontrollere, at det nuværende lave danske forbrug af lægemidler fastholdes - fører til, at der ikke kan ydes tilskud til lægemidler, der købes i et andet EU-/EØS-land.

Den hidtil gældende regel i sygesikringsloven om, at der kan ydes tilskud til et lægemiddel, der er købt i et andet nordisk land end det, i hvilket det er ordineret, er ophævet med virkning fra den 1. juli 2000.

8. Den geografiske afgrænsning

Der kan ydes tilskud til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land - dvs. Belgien, Finland, Frankrig, Grækenland, Holland, Irland, Italien, Luxembourg, Portugal, Spanien, Storbritannien og Nordirland, Sverige, Tyskland, Østrig, Island, Liechtenstein og Norge.

9. Krav til den udenlandske behandler

Ved behandling i Danmark kan der som hovedregel alene udbetales tilskud efter sygesikringslovgivningen, såfremt den sikrede har søgt behandling hos en læge, tandlæge m.fl., der er tilsluttet en godkendt overenskomst. Dette overenskomstkrav stilles ikke ved behandling modtaget i et andet EU-/EØS-land.

En læge, tandlæge, fysioterapeut eller kiropraktor kan alene udøve erhverv i Danmark, såfremt den pågældende er autoriseret af Sundhedsstyrelsen.

Der er i EU gensidig anerkendelse af uddannelserne som læge, speciallæge, herunder speciallæge i almen medicin, tandlæge, fysioterapeut og kiropraktor.

Det nye sygesikringstilskud efter § 15 a kan kun ydes ved behandling i et andet EU-/EØS-land, når behandleren i det pågældende land har offentlig autorisation til at udføre den givne behandling. Det er den sikrede, som skal dokumentere, at behandleren i det andet EU-/EØS-land er autoriseret i det pågældende land, f.eks. ved at det af regningsmaterialet fremgår, at behandleren er autoriseret.

10. Krav om lægehenvisning og lægeordination samt begrænsning i antallet af konsultationer

I sygesikringslovgivningen eller i overenskomster, der er udstedt i medfør heraf, er der i flere tilfælde et krav om lægehenvisning eller lægeordination, som forudsætning for ret til sygesikringstilskud. Krav om lægehenvisning eller lægeordination gælder også for varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land. Der skal således foreligge en lægehenvisning til fysioterapeutisk behandling, også når der søges tilskud til fysioterapeutisk behandling i et andet EU-/EØS-land.

I de tilfælde, hvor overenskomsterne med den offentlige sygesikring indeholder begrænsninger i antallet af konsultationer eller behandlinger for den offentlige sygesikrings regning, gælder disse begrænsninger også for ydelser, der er leveret i et andet EU-/EØS-land, jf. Landsoverenskomst mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Kiropraktorforening, § 18a, stk.2.

11. Fravigelse af blanketkrav

I sygesikringslovgivningen eller i overenskomster, der er afsluttet i medfør heraf, er det i visse tilfælde fastsat, at ydelse af et tilskud er betinget af, at der anvendes særlige afregningsblanketter, ordinationsblanketter eller andet blanketmateriale. Der stilles ikke krav om brug af særlige blanketter ved ydelse af tilskud til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land.

12. Beregning og udbetaling af tilskud

Den sikrede skal i første omgang selv betale den udenlandske behandler for behandlingen og kan derefter søge bopælskommunen /den kommune, der har udstedt et særligt sygesikringsbevis (OS 01.301) om tilskud efter sygesikringsloven.

I de tilfælde, hvor tilskud fra sygesikringen til ydelser her i landet, udbetales som et fast kronetilskud , skal dette også udbetales, når varen eller tjenesteydelsen er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land. Det faste kronetilskud udbetales uanset hvilken pris, der faktisk er betalt for varen eller tjenesteydelsen i det andet EU-/EØS-land. Tilskuddet kan dog aldrig overstige den faktiske pris, der er betalt for den pågældende vare eller tjenesteydelse i udlandet. Se punkt 14, eksempel nr. 1.

I de tilfælde, hvor tilskud efter sygesikringsloven ydes med en procentsats, beregnes denne procentsats, som om varen eller tjenesteydelsen var købt eller leveret her i landet. Tilskuddet kan dog højest udgøre det beløb, der kan ydes til en tilsvarende vare eller tjenesteydelse, der er købt eller leveret her i landet. Se punkt 14, eksempel nr. 2.

Afregning og udbetaling af tilskud sker på grundlag af dagskursen for den pågældende valuta for den dag, der sker afregning i kommunen.

13. Krav til ansøgningen om tilskud

Når en sikret søger kommunen om tilskud, påhviler det den sikrede at fremlægge det bilagsmateriale, der er nødvendigt for, at kommunen kan træffe afgørelse om udbetaling af sygesikringstilskud.

R For det første skal den sikrede dokumentere, at den vare eller ydelse, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, svarer til en vare eller ydelse, der kan ydes tilskud til efter sygesikringsloven. Kommunen skal på grundlag af sikredes oplysninger kunne foretage en sammenligning af den omhandlede vare eller ydelse med en vare eller ydelse, som sygesikringen yder tilskud til.

Det er derfor nødvendigt, at sikrede viser en beskrivelse af den foretagne ydelse/behandling. Ligeledes må det fremgå, hvad det er for en vare, der er købt. Som eksempel kan nævnes, at det ved tandbehandling i et andet EU-/EØS-land af regningsmaterialet skal fremgå, hvilken form for tandfyldning der er udført (ikke-kombineret, kombineret eller dobbeltkombineret).

Hvis kommunen ikke umiddelbart har mulighed for at foretage en sammenligning, påhviler det den sikrede at fremskaffe yderligere oplysninger vedrørende varen eller ydelsen.

R For det andet skal det af regningsmaterialet fremgå, at regningen er betalt. Desuden skal prisen for den enkelte vare/ydelse være anført, således at både prisen for den enkelte vare/ydelse og identifikation af denne er mulig.

R Endvidere skal den sikrede vedlægge kopi af en eventuel lægehenvisning/dokumentation for lægeordination, ligesom det af regningsmaterialet skal fremgå, at der er tale om en autoriseret behandler.

Den sikrede skal sørge for, at oplysningsmaterialet foreligger på et sprog, som kommunens medarbejdere umiddelbart har mulighed for at forstå.

14. Eksempler på udbetaling af tilskud

Det bemærkes, at de priser, der er anført i nedennævnte eksempler for behandling i udlandet, er fiktive.

Eksempel 1:

Lægebehandling af gruppe 2-sikret i Tyskland.

Sikrede har den 3. juli 2000 konsulteret en læge i Tyskland og har betalt lægen 40 D-mark for konsultation og 80 D-mark for fjernelse af en negl på højre lillefinger. Ved en omregningskurs på 3,94 DKK bliver det i alt 472,80 DKK.

Sikrede søger kommunen om tilskud fra sygesikringen til lægebehandlingen i Tyskland.

Efter de gældende faste takster i overenskomsten for almen lægegerning udbetaler kommunen sikrede et tilskud til konsultation på 157 DKK (ydelsesnr. 0101) og et tillægsydelsestilskud på 251,11 DKK (ydelsesnr. 2115) på grundlag af den fremlagte dokumentation for konsultationen og behandlingen.

Eksempel 2:

Tandbehandling i Sverige.

Sikrede har den 5. juli 2000 fået foretaget en tandrensning og en kombineret tandfyldning i Sverige, og sikrede har betalt tandlægen henholdsvis 300 SEK og 180 SEK for denne behandling.

Ved en omregningskurs på 0,86 DKK bliver det i alt 412,80 DKK.

Sygesikringens tilskud til tandrensning i Danmark udgør 40 % af de gældende takster for tandlægehjælp (ydelsesnr. 1301), hvilket er 91,71 DKK.

40 % af prisen for tandrensningen hos den svenske tandlæge er 120 SEK, hvilket omregnet udgør 103,20 DKK.

Da tilskuddet fra sygesikringen til tandrensning højst kan svare til det danske tilskudsbeløb, nemlig 91,71 DKK, udbetaler kommunen dette beløb. Endvidere udbetaler kommunen et fast tilskud på 67,47 DKK til tandfyldning (ydelsesnr.1502/1552), så der i alt udbetales 159,18 DKK. Det forudsættes, at den nødvendige dokumentation for behandlingen foreligger.

Eksempel 3:

Tandbehandling i Sverige.

Sikrede har fået foretaget en undersøgelse, der svarer til en regelmæssig diagnostisk undersøgelse (RDU), hos en tandlæge i Sverige, og har for dette betalt den svenske tandlæge 180 SEK. Med en omregningskurs på 0,86 DKK svarer dette til 154,80 DKK. Sikrede har samtidig fået foretaget et omfattende kronearbejde og implantater og har for denne behandling betalt den svenske tandlæge 20.000 SEK.

Sygesikringens tilskud til den regelmæssige diagnostiske undersøgelse (RDU) udgør 40 % af den gældende takst for tandlægehjælp (ydelsesnr.1140), hvilket udgør 65,93 DKK.

40% af prisen hos den svenske tandlæge for en undersøgelse, der svarer til en regelmæssig diagnostisk undersøgelse er 72 SEK, hvilket omregnet udgør 61,92 DKK.

Kommunen udbetaler 61,92 DKK til sikrede, nemlig 40% af den svenske pris. Det forudsættes, at den nødvendige dokumentation for behandlingen foreligger.

Da den danske sygesikring ikke yder tilskud til kronearbejde eller til implantater, kan sikrede ikke få tilskud til denne behandling.

Eksempel 4:

Tandbehandling i Tyskland.

Sikrede har på grund af tandsmerter konsulteret en tandlæge i Tyskland den 10. juli 2000, uden at det har udløst en behandling. Sikrede har for denne konsultation betalt den tyske tandlæge 50 D-mark.

Da der ikke ydes tilskud fra sygesikringen til tandlægekonsultation uden behandling, kan sikrede ikke få tilskud til denne konsultation, jf. de gældende betalingstakster for tandlægehjælp (ydelsesnr. 3020).

15. Ret til tilskud/refusion efter andre regler

Danske sygesikrede kan - fra den offentlige rejsesygesikring eller efter reglerne i EF-forordning 1408/71/nordiske regler om koordinering af den sociale sikring for vandrende arbejdstagere m.fl. - have ret til at få refunderet udgifter til sygehjælpsydelser modtaget i udlandet. Den indbyrdes sammenhæng mellem disse regler er, at det system, der stiller borgerne mest gunstigt, har forrang.

Udgifter til lægebehandling, medicin m.m. ved pludselig sygdom eller ulykkestilfælde under den første måneds ferie i Europa, dækkes af den offentlige rejsesygesikring. Ved ferie i et andet nordisk land eller i Storbritannien gælder dog særlige regler.

Da den offentlige rejsesygesikring yder fuld dækning af visse sygehjælpsudgifter, bør udgifter, der kan dækkes af den offentlige rejsesygesikring, altid søges refunderet hos Europæiske Rejseforsikring A/S , der administrerer rejsesygesikringen.

Når der nu indføres endnu en mulighed for at få tilskud til visse varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, kan der opstå situationer, hvor den sikrede kan have ret til tilskud til/refusion af udgifter til sygehjælp modtaget i udlandet både efter sygesikringsloven og efter EF-reglerne/de nordiske regler.

Den samme ydelse kan naturligvis ikke refunderes to gange efter forskellige regelsæt.

Den sikrede må selv afgøre, efter hvilke regler en ansøgning om tilskud eller refusion skal behandles - enten efter de nye sygesikringsregler, eller efter reglerne i EF-forordning 1408/71/de nordiske regler.

Det bemærkes, at muligheden for at opnå tilskud til en vare eller tjenesteydelse gælder for alle personer, der er dansk sygesikrede, også selvom de pågældende ifølge reglerne i EF-forordning 1408/71 er omfattet af den sociale sikring i et andet EØS-land (f.eks. en grænsearbejder, der arbejder i Tyskland, men bor i Danmark).

I bilag 1 er givet en kortfattet oversigt over de gældende regler for tilskud til/refusion af udgifter til sygehjælp i udlandet.

16. Forældelse af refusionskrav

EF-traktatens bestemmelser om fri udveksling af varer og tjenesteydelser har været gældende her i landet siden Danmarks indtræden i EF den 1. januar 1973. Det betyder, at en sikrets ret til tilskud til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-land, har været gældende siden den 1. januar 1973, eller i et andet EØS-land siden den 1. januar 1994 (da EØS-samarbejdet blev etableret den 1. januar 1994).

Personer, der før den 1. juli 2000 har købt varer og tjenesteydelser efter sygesikringsloven, har derfor krav på tilskud efter loven, i det omfang de kan dokumentere deres krav, og kravet ikke er forældet efter dansk rets almindelige regler dvs. efter 20 år. Den 20-årige forældelse regnes fra det tidspunkt, hvor varen eller ydelsen er købt eller leveret. Tilskud fra sygesikringen beregnes efter de takster og regler, der gjaldt på det tidspunkt, hvor sikrede modtog behandlingen.

Eksempel 5:

Sikrede blev den 24. juni 1982 behandlet hos en tandlæge i Tyskland.

Sikrede har gemt dokumentation for behandlingen og regningsmaterialet, og søger den 2. august 2000 den aktuelle bopælskommune om tilskud efter sygesikringsloven. Kravet er ikke forældet, og den aktuelle bopælskommune skal derfor beregne og udbetale tilskud efter de regler, der gjaldt på det tidspunkt, hvor sikrede modtog behandlingen.

Eksempel 6:

Sikrede, der altid har været gruppe 2-sikret, blev den 2. august 1979 behandlet hos en speciallæge i Tyskland.

Sikrede hørte i august 1998 om EF-domstolens afgørelse i de to sager om EU-borgeres ret til tilskud til tjenesteydelser, der er købt i et andet EU-land. Da han havde gemt dokumentation for behandlingen og regningsmaterialet søgte han derfor den 1. september 1998 kommunen om tilskud efter sygesikringsloven for behandlingen hos speciallægen i Tyskland den 2. august 1979. Kommunen afslog ansøgningen med den begrundelse, at der ikke efter sygesikringsloven var ret til tilskud til lægebehandling i Tyskland.

Sikrede rettede atter henvendelse til kommunen den 3. juli 2000 med anmodning om refusion af tilskud til speciallægebehandlingen den 2. august 1979.

Den aktuelle bopælskommune udbetaler refusion efter de satser, der gjaldt på det tidspunkt, hvor behandlingen blev foretaget. Kravet på tilskud er ikke forældet efter den 20 -årige forældelse, idet der løber en ny forældelsesfrist på 20 år, regnet fra den 1. september 1998, hvor sikrede første gang søgte om tilskud.

17. Ankeadgang

Kommunens afgørelser kan indbringes for Den Sociale Ankestyrelse, jf. lov om offentlig sygesikring § 24, stk. 5.

Bilag 1

For at vejlede borgere om mulighederne for helt eller delvist at få betalt udgifter til sygehjælp modtaget under ophold i udlandet, skal følgende forhold være oplyst:

1. Hvorfor var den pågældende i udlandet formålet med rejsen.

2. I hvilket land har den pågældende modtaget ydelser.

3. Hvor længe havde han/hun været i udlandet, da vedkommende fik ydelser.

4. Hvilke ydelser er der tale om f.eks. lægebehandling, medicin, tandlægehjælp.

Om der kan opnås tilskud til/refusion af udgifter til sygehjælp m.m. modtaget i udlandet, kan efter den 1. juli 2000 vurderes efter følgende regelsæt:

Den offentlige rejsesygesikring

Ved ferie eller studierejser (hvori ikke indgår erhverv) i Europa eller landene omkring Middelhavet kan udgifter til lægebehandling, sygehusindlæggelse, lægeordineret medicin m.v. ved pludselig sygdom eller ulykkestilfælde dækkes af den offentlige rejsesygesikring. Der ydes fuld dækning af udgifterne, ved hospitalsindlæggelse dog alene udgifter svarende til indlæggelse på almindelig sygehusklasse i det pågældende land.

Rejsesygesikringen dækker udgifter, der opstår under den første måned af rejsen.

Rejsesygesikringen dækker tillige evt. udgifter til lægeordineret hjemtransport. Rejsesygesikringen dækker ikke udgifter til tandlægehjælp.

Den offentlige rejsesygesikring administreres af Europæiske Rejseforsikring A/S. Et skadetilfælde skal anmeldes til Europæiske på en skadeanmeldelsesblanket senest 6 måneder efter, at skadetilfældet indtraf.

EF-forordning 1408/71/Nordisk Konvention om Social Sikring

Alle EØS-statsborgere og deres familiemedlemmer, der er dansk sygesikret, har under midlertidigt ophold i et andet EU-/EØS-land ret til akut sygehjælp fra opholdslandets offentlige sundhedsvæsen. Hjælpen ydes på samme vilkår som til opholdslandets borgere. En eventuel egenbetaling i opholdslandet ved f.eks. almindelig lægebehandling, gælder også for danske sikrede.

Såfremt formålet med et midlertidigt ophold er arbejde eller studium, eller hvis den sikrede er pensionist, gælder der særlige regler.

Har en dansk sikret person betalt (mere end egenbetalingen) for sygehjælp i et andet EU-/EØS-land, kan kommunen efterfølgende undersøge mulighederne for at få hel eller delvis refusion af udgifterne efter EF-reglerne. Den originale og betalte regning samt eventuelt bilagsmateriale sendes ved en blanket E 126 til Sundhedsministeriet. Ministeriet spørger herefter kontaktorganet i det pågældende land om et beløb kan refunderes. I bekræftende fald udbetaler ministeriet refusionsbeløbet direkte til den danske sikrede.

Bemærk at kommunerne selv kan sende blanket E 126 direkte til kontaktorganet i Tyskland eller i de øvrige nordiske lande. Et evt. refusionsbeløb skal dog udbetales af Sundhedsministeriet.

I kraft af reglerne i den nordiske konvention om social sikring gælder de ovenfor omtalte regler for alle borgere, som er bosat og sygesikret i et nordisk land, altså også borgere fra 3. lande, når disse rejser mellem nordiske lande.

Tilskud efter sygesikringslovens § 15 a

Efter ændring af sygesikringsloven kan der ydes tilskud til visse varer og tjenesteydelser efter loven, som danske sikrede har købt eller modtaget i et andet EU-/EØS-land. Dette gælder uanset formål og længde af opholdet i et andet EU-/EØS-land, blot skal den pågældende være dansk sygesikret ved køb eller modtagelse af ydelsen.

Underskrift 1

Sundhedsministeriet, den 23. juni 2000 Søren H. Thomsen

Versioner

1. 2000-06-23 · til 2006-11-24