Vejledning om tilskud fra den offentlige sygesikring til lægeordinerede ernæringspræparater (sondeernæring m.v.)\n(Til alle sygehuse, alment praktiserende læger, amtskommuner, kommuner og relevante virksomheder)
Karakter C
genskabt fra tekst. En karakter siger, hvordan et dokuments struktur er hentet, ikke hvor pålidelig loven er.
Ikke selve loven: Vejledning
Adresse https://gelex.eu/eli/DK/manual/mt/2003/72@2003-06-24/da
Indhold
(Til alle sygehuse, alment praktiserende læger, amtskommuner, kommuner og relevante virksomheder)
1. Indledning
Denne vejledning afløser Indenrigs- og Sundhedsministeriets vejledning nr. 73 af 11. maj 1998 om tilskud fra den offentlige sygesikring til lægeordinerede ernæringspræparater (sondeernæring m.v.).
I lov om offentlig sygesikring, jf. lovbekendtgørelse nr. 509 af 1. juli 1998, som senest ændret ved lov nr. 378 af 28. maj 2003, er indsat en ny bestemmelse (§ 8 a, stk. 2), hvorefter indenrigs- og sundhedsministeren kan fastsætte regler om opkrævning af gebyr for godkendelse af ernæringspræparater som tilskudsberettigede. Bestemmelsen træder i kraft den 1. juli 2003.
Denne vejledning indeholder under punkt 2 et nyt afsnit rettet til virksomheder, som ønsker deres produkter godkendt som tilskudsberettigede efter sygesikringsloven.
Punkterne 3-8 retter sig til sygehuse, alment praktiserende læger, amtskommuner og kommuner, og uddyber de betingelser, der skal være opfyldt, for at patienten kan få tilskud efter sygesikringsloven til ernæringspræparater m.m.
2. Godkendelse af ernæringspræparater som tilskudsberettigede efter sygesikringsloven
De producenter, leverandører, virksomheder m.v., som ønsker, at deres produkter skal være tilskudsberettigede efter sygesikringsloven, indsender et ansøgningsskema til Fødevaredirektoratet og indbetaler et gebyr til Sundhedsstyrelsen. Gebyret udgør 4.350 kr. Ved samtidig eller efterfølgende anmeldelse af smagsvarianter og identiske produkter, der forhandles under forskellige navne, betales 1.100 kr.
Herefter fremsender Fødevaredirektoratet kvittering for modtagelse af ansøgningen og vurderer, om de nødvendige oplysninger foreligger. Hvis der er mangler ved det modtagne materiale, anmodes virksomheden om at indsende supplerende oplysninger. 4 gange årligt gennemgår et godkendelsespanel ansøgningerne og indstiller produkterne til godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Herefter modtager virksomheden Sundhedsstyrelsens godkendelse, og præparatet tilføjes Sundhedsstyrelsens liste over godkendte præparater på www.sst.dk . Sundhedsstyrelsens afgørelse er endelig. En liste over tilskudsberettigede ernæringspræparater pr. 1. juli 2003 er medtaget som bilag 1 til denne vejledning.
3. Hvem kan få tilskud?
Så længe patienten er indlagt på sygehus, afholdes udgifterne til ernæringspræparater af sygehusvæsenet.
Ernæringspræparater, der gives i forbindelse med stofskiftelidelser fra John F. Kennedy Instituttet, omfattes ikke af loven.
En betingelse for at opnå tilskud fra sygesikringen er, at det tilskudsberettigede ernæringspræparat er ordineret af en læge i forbindelse med sygdom eller alvorlig svækkelse. Gennem dette krav sikres, at der alene ydes tilskud til personer, der har et helbredsmæssigt begrundet behov for ernæringspræparater:
1) Personer med svær sygdom , der medfører, at de ikke kan synke eller optage almindelig kost, kan have behov for ernæringspræparater, der indtages gennem sonde. Der er typisk tale om personer med kræft i mund, svælg eller hals, kræft i spiserør og mave, endvidere personer med neurologiske lidelser (f.eks. blodprop i hjernen og ALS-patienter (Amyotrofisk Lateral Sklerose)). I enkelte tilfælde kan visse andre patientgrupper (f.eks. AIDS-patienter og andre med kroniske sygdomme med svær anoreksi (madlede) eller nedsat optagefunktion af tarmen) også have behov for ekstra ernæringstilførsel.
2) Ved alvorlig svækkelse forstås tilstande evt. forudgået af alvorlig sygdom, hvor personen efter lægens vurdering ikke er i stand til at indtage almindelig mad i tilstrækkelig mængde til at dække behovet for næringsstoffer, og hvor indtagelse af et ernæringspræparat gennem mund eller sonde i en periode er indiceret. Der er typisk tale om personer, som har gennemgået langvarig hospitalsbehandling i forbindelse med belastende kemo- eller stråleterapi, store eller gentagne kirurgiske indgreb eller svære infektioner, der er ledsaget af - eller risikerer at være ledsaget af - sygdomsbetinget vægttab på mere end 10 pct. i løbet af 3-6 måneder. Ernæringspræparater til småtspisende ældre er ikke omfattet af tilskudsordningen. Ernæringsrådgivning givet af diætist må her anses for at være et bedre tilbud end ordination af ernæringspræparater.
4. Hvilke ernæringspræparater gives der tilskud til?
Ernæringspræparater hører til gruppen af levnedsmidler bestemt til særlig ernæring, specielt levnedsmidler til særlige medicinske formål.
Ved ernæringspræparater forstås præparater, som under lægelig vejledning anvendes til erstatning for eller til supplering af den sædvanlige kost. Ernæringspræparater kan tilføres via munden eller via sonde. De fås i flydende tilstand eller som pulvere til oprøring. De kan opdeles i to hovedgrupper:
1) Standardprodukter , som er beregnet til personer, der ikke har behov for en speciel diæt, men på grund af sygdom eller alvorlig svækkelse efter lægeligt skøn ikke er i stand til at indtage almindelig mad i tilstrækkelig mængde til at dække behovet for næringsstoffer.
2) Specialprodukter , som er beregnet til personer, hvis sygdom kræver en speciel diæt. Der kan f.eks. være tale om personer, som har en medfødt eller erhvervet stofskiftesygdom, eller som på grund af sygdom har behov for et særligt sammensat produkt.
Der vil blive ydet tilskud til såvel standardprodukter som specialprodukter. Hovedparten af personkredsen vil have brug for standardprodukter. Specialprodukter anvendes i forbindelse med en lang række sygdomme, f.eks. stofskiftelidelser (Inborn Errors). Specialprodukter anvendes endvidere f.eks. af lever- og nyrepatienter, der skal have en særlig ernæring.
For at sikre, at der alene ydes tilskud til ernæringspræparater, der retter sig mod den målgruppe, der er tiltænkt ordningen, er det et vilkår for tilskud efter sygesikringsloven, at ernæringspræparaterne er optaget på en liste over tilskudsberettigede ernæringspræparater, jf. punkt 2.
Derudover gives der tilskud til MCT-produkter, som er lægeordinerede.
Produkter som f.eks. kulhydratpulvere, proteinpulvere, proteindrikke og kosttilskud, er ikke tilskudsberettigede. Eksempler på kosttilskud er vitamin- og mineraltabletter. Endvidere er naturlægemidler, stærke vitaminer, mineraler og andre produkter under lægemiddelloven ikke omfattet af tilskudsordningen.
5. Tilskud til remedier
Patienter, der indtager ernæringspræparater via sonde, skal anvende visse remedier. Det kan dreje sig om overledningssæt, sonder og dertilhørende sprøjter. I enkelte tilfælde bruges desuden en ernæringspumpe (på udlejningsbasis). Til patienter, der er i kontakt med hjemmesygeplejen, udleveres disse remedier vederlagsfrit af hjemmesygeplejen. Det forudsættes, at hjemmesygeplejen vil fortsætte denne vederlagsfrie udlevering i det hidtidige omfang. For patienter, der ikke er i kontakt med hjemmesygeplejen, omfatter tilskudsordningen også de nødvendige remedier i forbindelse med sondeernæring.
6. Tilskuddets størrelse m.m.
Der ydes et tilskud fra den offentlige sygesikring på 60 pct. af patientens udgifter til lægeordinerede ernæringspræparater og remedier.
For en del patienter erstatter ernæringspræparater fuldstændigt almindelig ernæring i en periode. Sygesikringstilskuddet er fastsat til 60 pct. af patientens udgifter til ernæringspræparater m.m. De resterende 40 pct. vil svare til den gennemsnitlige udgift til almindelig ernæring. Med et tilskud fra den offentlige sygesikring på 60 pct. dækker tilskuddet således gennemsnitligt patientens merudgifter til ernæringspræparater m.m.
Da en stor andel af patienterne vil købe ernæringspræparaterne direkte fra importør eller producent efter ordination fra lægen, har Sygesikringens Forhandlingsudvalg indgået en nettoafregningsaftale med leverandører af ernæringspræparater, således at patienten kun skal betale egenbetalingsandelen på 40 pct. ved køb af ernæringspræparater. Sygesikringens Forhandlingsudvalg har indgået en tilsvarende aftale med apotekerne.
Patienter, som køber ernæringspræparater hos leverandører, der ikke har indgået aftale med Sygesikringens Forhandlingsudvalg, skal betale præparatets fulde pris, og kan efterfølgende få refunderet de 60 pct. på bopælskommunens sygesikringskontor mod forevisning af kvitteret regning for præparatet.
7. Lægens ordination
Lægens ordination af ernæringspræparater foregår på en særlig blanket.
På ordinationsblanketten anføres patientens navn, adresse, CPR-nummer, bopælsamt samt ordinerende læges ydernummer eller sygehusafdelingsbetegnelse. Endvidere anføres ernæringspræparattype 1) og -navn, samt lægens vejledning vedrørende mængde, dosering og anvendelse. Ordinationen er gyldig i indtil 6 måneder fra udstedelsesdatoen og kan benyttes flere gange inden for gyldighedsperioden. Den udfyldte ordinationsblanket udleveres til patienten, som herefter afleverer eller fremsender blanketten i original eller kopi til den ønskede leverandør af ernæringspræparatet og på baggrund heraf træffer nærmere aftale vedrørende leveringsform, -mængde m.v. af ernæringspræparatet.
Ordinationen kan dog, i tilfælde hvor patienten ikke kan henvende sig personligt til den ordinerende læge, indtelefoneres til den ønskede leverandør af ernæringspræparatet. Ved telefonisk ordination bør mængde angives.
Såfremt den valgte leverandør har indgået en afregningsaftale med Sygesikringens Forhandlingsudvalg, jf. punkt 6, betaler patienten egenbetalingsandelen på 40 pct. af udgiften ved købet direkte til leverandøren, hvorefter leverandøren modtager sygesikringens andel på 60 pct. af udgiften fra patientens bopælsamt. Har den valgte leverandør ikke indgået aftale om afregning med Sygesikringens Forhandlingsudvalg, betaler patienten den fulde udgift for ernæringspræparatet direkte til leverandøren ved købet og kan herefter mod forevisning af kvitteret regning få refunderet en andel af udgiften svarende til sygesikringstilskuddet hos bopælskommunen.
De fleste brugere af sondeernæring skal have det som fuldkost i en periode, men overgangen til almindelig kost vil ofte være gradvis. I forbindelse med sygdom kan der være tale om en livslang indtagelse af ernæringspræparater, men i forbindelse med forbigående alvorlig svækkelse skønnes perioden i gennemsnit at være ca. 3 måneder. Lægen bør derfor efter 3 måneder følge op på ordinationen med henblik på ændringer eller ophør. Efter lægens skøn kan der udstedes ordination til ernæringspræparater for en længere periode. Lægen skal ved ordination overveje, om der bør inddrages en klinisk diætist med henblik på gradvis overgang til almindelig kost.
Til patienter med alvorlig svækkelse, der efter sygehusbehandling har behov for ernæringspræparater, bør disse ordineres af sygehusets læger forud for udskrivningen. Sygehusets læger bør også ordinere ernæringspræparater i forbindelse med ambulant behandling. Den alment praktiserende læge eller praktiserende speciallæge vil imidlertid også kunne ordinere præparaterne, hvilket særligt vil ske i forbindelse med, at patienten ikke længere har kontakt med sygehuset.
8. Andre støttemuligheder
Tilskuddet efter sygesikringsloven suppleres af tilskudsmuligheder i den sociale lovgivning.
Efter lov om aktiv social politik, § 82, kan der ydes hjælp til udgifter til lægeordinerede ernæringspræparater m.v., hvis personen eller dennes ægtefælle/samlever ikke har økonomisk mulighed for at betale udgiften, og hvis udgiften er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.
Efter pensionslovens § 17 kan der ydes personligt tillæg til pensionister, hvis økonomiske forhold er særlig vanskelige. Tillægget gives på baggrund af en konkret, individuel vurdering af pensionistens samlede økonomiske forhold.
Efter servicelovens § 107 kan kommunen yde økonomisk støtte til udgifter til bl.a. ernæringspræparater, som ikke dækkes på anden vis, når en nærtstående passer en døende, og der er etableret en plejeordning efter servicelovens § 104, eller at kommunen varetager plejen helt eller delvis eller yder tilskud efter § 76 til hjælp, som familien selv antager, eller et hospice varetager plejen. Hjælp efter servicelovens § 107 ydes uden hensyn til personens eller familiens økonomiske forhold.
Herudover kan der efter servicelovens § 28 ydes dækning af nødvendige merudgifter ved forsørgelse i hjemmet af et barn under 18 år med betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller indgribende kronisk eller langvarig lidelse. Og endelig kan der efter servicelovens § 84 ydes dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse til personer mellem 18-65 år med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, når merudgiften til f.eks. ernæringspræparater er en følge af den nedsatte funktionsevne.
Underskrift 1
Indenrigs- og Sundhedsministeriet, den 24. juni 2003 Lene Christensen
Bilag 1
Bilag 1 Juli 2003 Sundhedsstyrelsens liste over tilskudsberettigede ernæringspræparater
Abbott Laboratories A/S Smakkedalen 6 2820 Gentofte
– til voksne:
Carbospare Abbott
Enrich med fiber (vanillesmag)
Ensure med Aspargessmag
Ensure med Kyllingesmag
Ensure med Svampesmag
Ensure med Vanillesmag
Ensure Plus
Ensure Plus med Banansmag
Ensure Plus med Chokoladesmag
Ensure Plus med Hindbærsmag
Ensure Plus med Jordbærsmag
Ensure Plus med Kaffesmag
Ensure Plus med Solbærsmag
Jevity FOS
Nepro Vanillesmag
Osmolite
– til børn:
Pediasure med Banansmag
Pediasure med Chokoladesmag
Pediasure med Vanillesmag
Pediasure Plus
ALK A/S Bøge Allé 10-12 P.B. 408 2970 Hørsholm
– til spæd- og småbørn:
Profylac
Fresenius Kabi Bredgade 71 1260 København K
– til voksne:
Fresubin 1200 Complete
Fresubin HP Energy
Fresubin Energy
Fresubin Energy Drink Ananassmag
Fresubin Energy Drink Jordbærsmag
Fresubin Energy Drink Karamelsmag
Fresubin Energy Drink Solbærsmag
Fresubin Energy Drink Vanillesmag
Fresubin Energy Fibre
Fresubin Energy Fibre Cappucinosmag
Fresubin Energy Fibre Chokoladesmag
Fresubin Energy Fibre Jordbærsmag
Fresubin Energy Fibre Lemon-Citronsmag
Fresubin Original
Fresubin Original Drink Chokoladesmag
Fresubin Original Drink Ferskensmag
Fresubin Original Drink Nøddesmag
Fresubin Original Drink Solbærsmag
Fresubin Original Drink Vanillesmag
Fresubin Original Fibre
Survimed OPD
– til børn:
Frebini Energy
Frebini Original
Frebini Original Fibre
Mead Johnson P.O.Box 15200 Gustavslundsvägen 145 SE-161 15 Bromma Sverige
– til spæd- og småbørn:
Nutramigen
Nutramigen 2 med LGG
Pregestimil
– medicinske diætpræparater til præmature børn
Enfamil HMF
Mead A/S Marielundvej 46 A, st. 2730 Herlev
– til voksne:
Complan ernæringssupplement
Novartis Healthcare A/S Lyngbyvej 172 2100 København Ø
– til voksne:
Isosource Energi
Isosource Fiber
Isosource Mix
Isosource Protein
Isosource Standard
Novasource Forte
Novasource GI Control
Novasource Peptid
Novasource Start
Resource 2,0 Abrikossmag
Resource 2,0 Vanillesmag
Ressource Energi Abrikossmag
Ressource Energi Chokoladesmag
Ressource Energi Vanillesmag
Semper Addera Plus Creme-caramelsmag
Semper Addera Plus med eksotisk smag
Semper Addera Plus Mokkasmag
Semper Addera Plus Nektarinsmag
Semper Komplet Ernæring Chokolade-, Jordbær- eller Vanillesmag
Semper Komplet Ernæring Fersken-, Karamel- eller Solbærsmag
– til børn:
Isosource Junior frugt- eller vanillesmag
Isosource Junior (neutral)
Novasource Junior
Nutricia A/S Rørmosevej 2 A 3450 Allerød
– til voksne:
Ensini abrikossmag
Ensini ananassmag
Ensini fersken-orangesmag
Ensini lemon-limesmag
Ensini skovbærsmag
Ensini solbærsmag
Ensini æble-pæresmag
Fortimel Abrikossmag
Fortimel Jordbærsmag
Fortimel Kakaosmag
Fortimel Mokkasmag
Fortimel Skovbærsmag
Fortimel Vanillesmag
Fortifresh Ananas-, Fersken/orange-, Hindbær-, Solbær- eller Vanille/Citronsmag
Nutridrink Banansmag
Nutridrink Jordbærsmag
Nutridrink Kakaosmag
Nutridrink Karamelsmag
Nutridrink Orangesmag
Nutridrink Tropefrugtsmag
Nutridrink Vanillesmag
Nutridrink Multi Fibre, Jordbær-, Kakao-, Orange- eller Vanillesmag
Nutrison Concentrated
Nutrison Energy
Nutrison Low Energy
Nutrison Low Sodium
Nutrison MCT
Nutrison MultiFibre
Nutrison Powder
Nutrison Soya
Nutrison Standard
Peptisorb
Renilon pulver
– ikke tilsat vitaminer og mineraler:
Liquigen
MCT Duocal
MCT Oil
– til børn:
Nutrini
Nutrini Energy
Nutrini Energy Multi Fibre
Nutrini MultiFibre
Tentrini Energy
Tentrini Energy Multi Fibre
Tentrini Multi Fibre
Tentrini Standard
– til spæd- og småbørn:
Infantrini
– medicinske diætpræparater til præmature børn
Pre-Aptamil
SHS International Att.: Inger Frandsen Naverland 2, 8. sal 2600 Glostrup
– til voksne:
Elemental 028 Extra Grapefrugt-, Orange/Ananas- eller Sommerfrugtsmag
Elemental 028 Extra Neutral
Ketocal natural eller vanillesmag
Neocate
Neocate Advance
– ikke tilsat vitaminer og mineraler:
– til børn:
Heparon Junior