Cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (Til landets læger m.fl.)
Karakter C
genskabt fra tekst. En karakter siger, hvordan et dokuments struktur er hentet, ikke hvor pålidelig loven er.
Adresse https://gelex.eu/eli/DK/regulation/mt/1995/184@1995-12-21/da
Indhold
- Indledning
- Kapitel 1 Generelle regler
- Kapitel 2 Ordination til lægens sædvanlige patienter
- Kapitel 3 Ordination til andre end lægens sædvanlige patienter (herunder
- Kapitel 4 Særligt vedrørende behandling af personer for stofmisbrug
- Kapitel 5 Rekvirering og opbevaring af afhængighedsskabende lægemidler
- Kapitel 6 Journalføring
- Kapitel 7 Sanktioner
- Kapitel 8 Ikraftræden m.v.
- Underskrift 1
Indledning
Af lovbekendtgørelse nr. 632 af 20. juli 1995 om udøvelse af lægegerning, § 6, stk. 1, fremgår, at en læge under udøvelsen af sin virksomhed er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Særligt for så vidt angår ordination af afhængighedsskabende lægemidler har Sundhedssstyrelsen uddybet det nærmere indhold af denne forpligtelse, senest i cirkulære nr. 110 af 28. juni 1993 om lægers ordination af afhængighedsskabende lægemidler.
I henhold til samme lovs § 5a, stk. 3, afgør Sundhedsstyrelsen, hvad der skal forstås ved afhængighedsskabende stoffer. Under henvisning til den løbende ændring af forholdene på dette område, fx nye medikamenter, oplysninger vedrørende brug/misbrug, kontrol m.m., har Sundhedsstyrelsen i dette cirkulære fastsat reglerne for ordination af afhængighedsskabende lægemidler, og i en særskilt vejledning, bilag 1, uddybet de særlige forhold, der gør sig gældende for de forskellige stofgrupper. Med hensyn til behandlingen af personer for stofmisbrug er der i medfør af Lægelovens § 5f opstillet særlige begrænsninger i retten til at ordinere metadon. Disse er uddybet i vejledningen, bilag 1, afsnit 2.
Kapitel 1 Generelle regler
§ 1.
Stk. 1. Ved afhængighedsskabende lægemidler forstås - Morfin og morfinlignende smertestillende midler (opioide analgetika), jf. bilag 1, afsnit 1. - Sovemidler og visse angstdæmpende midler (hypnotika, sedativa, anxiolytika), jf. bilag 1, afsnit 3. - Visse lægemidler med centralstimulerende virkning, herunder Amfetamin mv. samt appetithæmmende midler, som nærmere omtalt i bilag 1, afsnit 4. - Andre lægemidler med misbrugspotentiale, som nærmere omtalt i bilag 1, afsnit 5.
§ 2.
Stk. 1. Reglerne for lægers ordination af de i § 1 nævnte lægemidler uddybes i bilag 1.
Stk. 2. De særlige forhold, der gør sig gældende ved behandling af stofmisbrugere, uddybes i bilag 1, afsnit 2.
§ 3.
Stk. 1. Læger skal ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler være særlig opmærksom på, at der ved brug af de ordinerede midler kan fremkaldes eller vedligeholdes lægemiddelafhængighed.
§ 4.
Stk. 1. Det vil normalt være uacceptabelt, at en læge behandler sig selv med afhængighedsskabende lægemidler.
Stk. 2. Såfremt en læge har behov for behandling med afhængighedsskabende lægemidler, bør behandlingen varetages af en anden læge.
Stk. 3. Skulle en læge undtagelsesvis have behov for at ordinere medicin, indeholdende afhængighedsskabende stoffer til sig selv, indskærpes det, at lægen ved ordination til sig selv udviser samme omhu og samvittighedsfuldhed, som han bør udvise ved tilsvarende ordinationer til patienter.
Stk. 4. En læge bør som hovedregel ikke ordinere afhængighedsskabende lægemidler gennem længere tid til nærtstående.
Kapitel 2 Ordination til lægens sædvanlige patienter
§ 5.
Stk. 1. Længerevarende behandling af patienter med afhængighedsskabende lægemidler bør varetages/koordineres af patientens sædvanlige læge.
Stk. 2. Har lægen patienter, der får afhængighedsskabende lægemidler med regelmæssige mellemrum, bør lægen i tilfælde af ferie eller lignende træffe aftale med patient og apotek og eventuelt en anden læge om udlevering i den pågældende periode, således at patienten ikke selv er henvist til at søge andre læger, herunder vagtlæger.
§ 6.
Stk. 1. Såfremt lægen får kendskab til, at patienten hyppigt tilkalder lægevagt, bør han orientere vagtlægerne om forholdet, efter indhentet samtykke fra patienten.
Stk. 2. Nægter patienten at give sit samtykke hertil, skal lægen overveje at ophøre med at behandle med afhængighedsskabende lægemidler.
§ 7.
Stk. 1. Lægen bør i de tilfælde, hvor der er tvivl om indikationsstillingen ved behandling med afhængighedsskabende lægemidler, lade patienten vurdere af en speciallæge, evt. sygehusafdeling/smerteklinik, og lade denne vurdering indgå i sin bedømmelse.
vagtlægers ordinationer)
Kapitel 3 Ordination til andre end lægens sædvanlige patienter (herunder
§ 8.
Stk. 1. De lægemidler, der er omfattet af dette cirkulære, bør som udgangspunkt ikke ordineres til personer uden for lægens faste klientel.
Stk. 2. Til personer udenfor lægens faste klientel, bør lægen dog altid yde den nødvendige lægehjælp på stedet.
§ 9.
Stk. 1. Såfremt omstændighederne nødvendiggør udstedelse af recept, bør der alene ordineres en sådan mængde af det pågældende lægemiddel, at patienten kan klare sig, indtil egen læge kan kontaktes.
Stk. 2. Lægen bør sikre sig patientens identitet ved legitimation med navn, cpr.nr. og adresse.
§ 10.
Stk. 1. Lægen bør underrette patientens sædvanlige læge om den givne behandling/ordination.
Stk. 2. Såfremt lægen finder, at patientens sædvanlige læge bør underrettes, skal patientens samtykke indhentes forinden.
Stk. 3. Nægter patienten at give sit samtykke hertil, skal lægen overveje at afstå fra at behandle med afhængighedsskabende lægemidler.
Kapitel 4 Særligt vedrørende behandling af personer for stofmisbrug
§ 11.
Stk. 1. For så vidt angår de særlige forhold, der gør sig gældende ved behandling af personer for stofmisbrug, henvises til bilag 1, afsnit 2.
§ 12.
Stk. 1. Under henvisning til Lægelovens § 11 skal de kommunalt ansatte læger, der forestår amtets/København og Frederiksberg kommuners behandling af personer for stofmisbrug, afgive månedlige indberetning herom til Sundhedsstyrelsen. Indberetningen skal også omfatte de personer, hvis behandling helt eller delvist er delegeret til fx praktiserende læger.
Stk. 2. Indberetningen afgives først i en måned og omfatter oplysning af cpr.nr. på de personer i amtet/København og Frederiksberg kommuner, som har fået ordineret metadon i den foregående måned, som led i behandling af deres stofmisbrug.
Stk. 3. Såfremt behandlingen af en person for stofmisbrug delegeres fra amtet til en praktiserende læge, skal embedslægeinstitutionen underrettes herom af den læge, der forestår amtets stofmisbrugerbehandling. Embedslægeinstitutionen underrettes ligeledes, når behandlingen ophører ved den praktiserende læge.
Kapitel 5 Rekvirering og opbevaring af afhængighedsskabende lægemidler
§ 13.
Stk. 1. De nærmere regler for rekvirering af afhængighedsskabende lægemidler fremgår af receptbekendtgørelsen.
Stk. 2. Med hensyn til, hvilke lægemidler der er kopieringspligtige, henvises til receptbekendtgørelsen.
§ 14.
Stk. 1. Afhængighedsskabende lægemidler samt receptblanketter skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende personer, såvel når beholdningen forefindes i konsultationslokale mv. samt ved medtagelse under sygebesøg.
Stk. 2. Beholdningen af afhængighedsskabende lægemidler bør indskrænkes til det mindst mulige.
Stk. 3. Med hensyn til de nærmere regler for udlevering og opbevaring m.v. af afhængighedsskabende lægemidler henvises til Sunhedsministeriets bekendtgørelse nr. 698 af 31. august 1993 om euforiserende stoffer.
Kapitel 6 Journalføring
§ 15.
Stk. 1. Lægen skal føre nøjagtige optegnelser i forbindelse med ordination af de lægemidler, der er omhandlet i dette cirkulære.
Stk. 2. optegnelserne bør indeholde oplysninger om - patientens cpr.nr. og navn - indikation for behandlingen - tidspunktet for behandlingen/ordinationen - dispenseringsform - mængde og dosering - oplysninger i forbindelse med evt. kontakt til andre, samt patientens samtykke hertil.
Kapitel 7 Sanktioner
§ 16.
Stk. 1. Følger en læge ikke reglerne for ordination af afhængighedsskabende lægemidler,kan Sundhedsstyrelsen i medfør af Lægelovens § 5 a pålægge lægen at føre nøjagtige optegnelser (lister) over disse ordinationer. Listepligten omfatter tidspunkt, art og mængde, patientens cpr.nr., navn og adresse samt indikation for ordinationerne og skal indsendes til embedslægeinstitutionen/Stadslægen efter nærmere af Sundhedsstyrelsen fastsatte bestemmelser.
§ 17.
Stk. 1. Begår en læge væsentlige overtrædelser af pålægget om at føre optegnelser (lister) eller fremgår det af optegnelserne, at han ordinerer afhængighedsskabende lægemidler på uforsvarlig måde, kan Sundhedsstyrelsen i henhold til Lægelovens § 5 b, stk. 1, fratage ham retten til at ordinere alle eller enkelte grupper af disse stoffer for en tid af fra 1 til 5 år eller indtil videre.
§ 18.
Stk. 1. Foruden de ovennævnte specielle sanktioner i medfør af Lægelovens kapitel I A om afhængighedsskabende stoffer kan påtale fra Sundhedsstyrelsen i medfør af Lægelovens § 6, jf. § 17, komme på tale, såfremt lægen ikke ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler har udvist den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
§ 19.
Stk. 1. Såfremt en læge i forbindelse med ordination af afhængighedsskabende lægemidler gør sig skyldig i grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed, kan der blive tale om tiltalerejsning for overtrædelse af Lægelovens§ 18, som hjemler straf i form af bøde eller hæfte.
Kapitel 8 Ikraftræden m.v.
§ 20.
Stk. 1. Cirkulæret træder i kraft den 1. januar 1996.
Stk. 2. Samtidig ophæves Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 110 af 28. juni 1993 om lægers ordination af afhængighedsskabende lægemidler.
Underskrift 1
Sundhedsstyrelsen, den 12. december 1995 Palle Juul-Jensen / Michael von Magnus
Bilag 1
Vejledning om lægers ordination af
afhængighedsskabende lægemidler
Indledning
I dette bilag uddybes Sundhedsstyrelsens cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Formålet med vejledningen er, nærmere at præcisere den omhu og samvittighedsfuldhed lægen skal udvise i håndteringen af de vanskelige problemstillinger, der knytter sig til vurderingen af patienters behov for disse lægemidler, og derved undgå at lægen starter eller støtter et igangværende misbrug hos patienten.
Konstateres det, at en læge har afveget fra denne vejledning ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler, vil det kunne pålægges lægen at begrunde afvigelsen. Findes begrundelsen ikke tilfredsstillende, vil Sundhedsstyrelsen kunne iværksætte sanktioner overfor lægen i form af listepligt, eller fratagelse af retten til at ordinere lægemidler af denne art, eller evt. indlede en sag om overtrædelse af lægeloven.
Mange patienter er gennem årene blevet afhængige ved ukritisk tildeling af afhængighedsskabende lægemidler. Dette gør sig særligt gældende ved tilstande som menstruationssmerter, migræne, mavesår, rygsmerter osv., og i disse tilfælde bør lægen altid overveje, om andre lægemidler end opioide analgetika kan benyttes.
Ligeledes er mange patienter blevet afhængige af sovemedicin eller nervemedicin, fordi lægen ikke forinden ordinationen har taget stilling til, om der forelå en tilstrækkelig indikation. Ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler bør disse ordineres på en sådan måde, at lægen nøje kan kontrollere forbruget og sætte ind overfor truende afhængighed.
Endelig gælder det for de afhængighedsskabende lægemidler, at lægen skal tilråde forsigtighed ved bilkørsel og maskinbetjening, samt oplyse om faren ved samtidig indtagelse af alkohol.
Misbrug
Ved ordination af enhver form for afhængighedsskabende lægemidler skal lægen således være opmærksom på patientens eventuelle misbrugsanamnese.
Der er i de senere år sket en ændring af brugs- og misbrugsmønsteret, således at der udover opioid-injektionsmisbrugere er opstået en ny gruppe af blandingsmisbrugere, der i vid udstrækning gør brug af mange forskellige stoffer, der er kendt som afhængighedsskabende, herunder alkohol; men også andre ikke traditionelt afhængighedsskabende stoffer kan indgå i dette misbrug. Endvidere skal lægen være opmærksom på risikoen for, at recepter udskrives til personer, der fungerer som skaffere for misbrugere eller sælger medicinen til andre. Dette forhold understreger behovet for diagnose og omhyggelig monitorering i forbindelse med ordinationerne.
Der er også grund til at være opmærksom på patienter, der henvender sig med fortællinger om mistede tabletpakninger og recepter, som af forskellige grunde ikke lader sig erstatte hos egen læge.
Uforklarlige tab og tyveri (ikke politianmeldte) og forsøg på at skaffe medicin andetsteds fra bør derfor som hovedregel medføre ophør med behandlingen eventuelt over en 1 - 2 ugers aftrapningsperiode.
Erfaringsmæssigt er misbrugsproblemet også stort hvad angår angstdæmpende midler og sovemidler. Dette gælder specielt benzodiazepingruppen og midler med virkning på samme receptortyper. Disse lægemidler misbruges ofte, idet nogle patienter indtager dem i store mængder, ikke for at opnå søvn eller angstdæmpning, men for at mindske ubehaget ved dysfori og abstinenssymptomer og for at opnå eufori. Hos personer med et vedvarende og stort forbrug af disse lægemidler, bør lægen være opmærksom på, at der forekommer abstinenssymptomer ved seponering.
Information og samtykke
Lægen bør, hvis han får formodning om, at patienten hyppigt tilkalder lægevagt, orientere vagtlægerne om forholdet efter at have indhentet patientens samtykke hertil. På samme måde bør vagtlæger, speciallæger og andre orientere patientens sædvanlige læge om lejlighedsvis ordination af afhængighedsskabende stoffer, idet behandling med afhængighedsskabende medicin ikke bør ske løsrevet fra behandling af patienten i øvrigt.
Det skal understreges, at enhver form for videregivelse af helbredsmæssige oplysninger sædvanligvis kun må ske efter indhentet samtykke fra patienten. Ønsker patienten imidlertid ikke at give sit samtykke hertil, skal lægen tage dette med i sin vurdering af indikationerne for behandlingen, og som hovedregel afstå fra behandling med afhængighedsskabende lægemidler, med mindre det vil være lægefagligt uforsvarligt at undlade at behandle. Hvis en læge ordinerer afhængighedsskabende lægemidler og ikke orienterer egen læge herom på baggrund af patientens manglende samtykke hertil, må lægen på evt. forespørgsel fra embedslægeinstitutionen eller Sundhedsstyrelsen efterfølgende kunne gøre rede for baggrunden herfor.
Det skal dog bemærkes, at der ikke kræves samtykke til de indberetninger og anmeldelser, som lægen i henhold til Lægelovens § 11 samt den øvrige lovgivning er forpligtet til at afgive, fx anmeldelser til embedslægeinstitution/Stadslægen af metadonordinationer.
Tilsyn
I medfør af lov nr. 397 af 10. juni 1987 om Sundhedsvæsenets Centralstyrelse mv. er medicinalpersoner underlagt Sundhedsstyrelsens tilsyn. Dette tilsyn udføres lokalt af embedslægeinstitutionerne/Stadslægen på Sundhedstyrelsens vegne og indebærer bl.a., at man i institutionerne via edb overvåger udskrivningen af kopieringspligtige lægemidler samt foretager stikprøvekontrol af ordinationer af andre afhængighedsskabende lægemidler på baggrund af oplysninger fra apotekerne.
Denne overvågning kan give embedslægeinstitutionerne anledning til i visse tilfælde at anmode den ordinerende læge om nærmere at gøre rede for sit ordinationsmønster eller dele heraf. Også af denne grund bør der derfor føres nøjagtige optegnelser over lægens ordinationer af afhængighedsskabende lægemidler.
En utilfredsstillende ordinationspraksis kan resultere i listepligt, fratagelse eller indskrænkning af ordinationsretten eller påtale fra Sundhedstyrelsen. I tilfælde af grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed, kan der blive tale om tiltalerejsning.
I denne vejledning beskrives de særlige forhold, der gør sig gældende ved brugen af de forskellige former for afhængighedsskabende lægemidler ved:
Afsnit 1: ordination af smertestillende medicin i form af opioide analgetika
Afsnit 2: behandling af personer for stofmisbrug
Afsnit 3: ordination af beroligende medicin, som sovemedicin og angstdæmpende medicin
Afsnit 4: ordination af visse lægemidler med et snævert anvendelsesområde og centralstimulerende virkning
Afsnit 5: ordination af visse andre lægemidler med misbrugspotentiale.
Afsnit 1
af opioide analgetika
a. Generelt om opioide analgetika (opioider)
Opioider, er betegnelsen for morfin og andre præparater med morfinlignende virkninger, overfor hvilke nalokson er antagonist.
Farmakodynamik
Opioider antages at virke via opioidreceptorerne (my, delta og kappa), der findes både i centralnervesystemet og i perifere væv. De farmakologiske virkninger som analgesi, sedation, obstipation, ventrikelretention osv. antages at være resultatet af interaktion med en eller flere opioidreceptorer centralt og perifert. Opioidernes analgetiske virkning er resultat af binding til receptorer i supraspinale, spinale og perifere områder.
Opioidfølsomhed
Begrebet opioidfølsomhed beskriver det forhold, at ikke alle smertetilstande er lige velegnede til behandling med opioide analgetika (Tabel 1).
På grund af store individuelle og interindividuelle variationer defineres opioidfølsomhed ud fra det enkelte præparats dosis/virkningsforhold hos den enkelte patient som »den grad af individuel analgesi, der opnås ved dosisøgning til et slutniveau, bestemt af enten smertefrihed eller for patienten uacceptable bivirkninger«. For cancerpatienters vedkommende udvides definitionen til ».. enten smertefrihed eller ubehandlelige og for patienten uacceptable bivirkninger«.
Opioidfølsomhed er et relativt begreb, og individuelle patient-, smerte- og præparatkarakteristika betinger, at en behandlingsafprøvning skal foregå med det præparat og den administrationsform, man har til hensigt at anvende fremover. Graden af bivirkningsfri smertelindring hos den enkelte patient kan således veksle, afhængig af administrationsform og valg af præparat.
Dosisindstilling
I praksis øges opioiddosis gradvist indtil smertefrihed eller indtil patienten får bivirkninger af central art, dvs. sedation, svimmelhed, eufori, hallucinationer, kvalme etc. I sidste tilfælde reduceres dosis herefter til nærmeste lavere bivirkningsfri niveau. Langtidsbehandling med opioide analgetika gennemført efter dette princip vil ikke være kompliceret af bivirkninger af central art, der skal betragtes som overdoseringssymptomer, dvs. at der gives en for høj opioiddosis i forhold til patientens opioidfølsomme smerter.
Langtidsbehandling med opioider er en vedligeholdelsesbehandling, hvor patienten ikke direkte må kunne registrere den enkelte dosisindgift.
I den akutte smertebehandling vil det ofte være vanskeligt at gennemføre en fintitrering som beskrevet ovenfor.
»Restsmerter«
Ved mange smertetilstande vil det ikke være muligt at opnå en total og bivirkningsfri smertelindring med opioide analgetika. Tilbage vil hyppigt blive en vis »restsmerte«, som ikke bør søges behandlet med andre opioider, men hvor andre behandlingsmetoder evt. må overvejes.
b. Akutte/postoperative smertetilstande
Med moderne behandlingsprincipper (herunder nyere administrationsformer og kombinationsregimer) er det muligt at opnå effektiv analgesi ved langt de fleste akutte/postoperative smertetilstande. En god behandling af akutte smerter er væsentlig ikke blot for at sikre patienten en umiddelbar anstændig behandling, men også for på længere sigt at hindre udviklingen af mere kroniske smertetilstande. Klinisk relevante data for de hyppigst anvendte opioider til behandling af akutte smerter er angivet i Tabel 2.
c. Akutte, recidiverende smertetilstande
Man bør behandlingsmæssigt skelne mellem den egentlige akutte smertebehandling og tilstande af et mere kronisk tilsnit som exacerbationer i forløbet af en kronisk smertetilstand eller hyppigt recediverende smertetilstande som fx menstruationssmerter, kroniske rygsmerter, migræne, kronisk pancreatitis. Ved sådanne tilstande er risikoen for etablering af et misbrugsforløb erfaringsmæssigt stort, og man bør være yderst tilbageholdende med administration af opioide analgetika til disse patienter. Parenteral administration vil som udgangspunkt være kontraindiceret.
d. Cancersmertetilstande
Hovedprincippet i en palliativ behandling af cancerpatienter er, at de for patienten generende symptomer skal søges behandlet. Det er samtidigt væsentligt at erindre om, at en behandling af cancerpatienter altid skal indeholde en psykosocial vurdering af patientens behov.
Behandlingsretningslinier ved cancersmerter
En farmakologisk smertebehandling af cancerpatienter skal altid være en individualiseret terapi forudgået af en nøje klinisk smertemæssig vurdering. Behandlingen skal være døgndækkende og søges gennemført ved en peroral administration.
Morfin er det vigtigste af grundpræparaterne i cancersmertebehandlingen.
Opioiddosis fastlægges på baggrund af et skøn over patientens døgnbehov af det foretrukne præparat. Omregning mellem de enkelte præparater kan foregå ved anvendelse af ækvipotensoversigt (Tabel 3). Patientens skønnede døgnbehov opdeles i identiske enkeltdoser i et antal, der svarer til den kliniske virkningsvarighed af det valgte præparat. Der kan være behov for dosisjusteringer indenfor den første uges tid, hvor man som supplement kan anvende korttidsvirkende opioider i p.n.-dosering. Et konstant behov for p.n.-administration bør medføre korrektion af grunddoseringen. Under alle omstændigheder bør cancerpatienten dog altid have et p.n.-præparat til sin rådighed.
Indikationen for supplerende behandling med non-opioidt analgetikum og lægemidler i øvrigt (fx antiemetika) skal løbende vurderes. Der vil næsten altid være indikation for en effektiv lakserende behandling. Hvad angår anden smertestillende behandling, kan det dels dreje sig om andre analgetika og fx antikonvulsiva og antidepressiva.
Løbende kontrol med evt. dosisjusteringer vil til stadighed være nødvendig.
Hvis acceptabel smertelindring ikke kan opnås uden svære, intraktable bivirkninger ved en i øvrigt regelret iværksat og gennemført peroral opioidbehandling kan andre administrationsformer være indiceret - opioid epiduralt/spinalt, subkutan morfininfusion osv.
e. Kroniske smertetilstande
Kroniske smerter er en kompleks tilstand, involverende fysiske, psykiske og sociale faktorer. Vurderingen og behandlingen skal tage hensyn til disse forhold.
Som hovedregel skal man være tilbageholdende overfor at behandle denne patientkategori med opioide analgetika. Hos enkelte patienter med svære kroniske smertetilstande kan opioide analgetika imidlertid være et relevant middel til opnåelse af smertelindring.
Kroniske smerter vil ofte ikke eller kun delvist kunne behandles med opioider, og det vil næsten aldrig være muligt bivirkningsfrit at opnå en total smertefrihed.
Bivirkninger af central art som fx sedation eller eufori skal betragtes som overdoseringsfænomener og må ikke forekomme i en langtidsterapi.
Behandlingsretningslinier ved kroniske smertetilstande
Indikation skal være gennemtænkt, før behandlingen iværksættes, idet man kan risikere at påbegynde en livslang terapi. Patienten skal på anden måde være ubehandlelig og have smerter af opioidfølsom type med en intensitet, der berettiger til iværksættelse af en opioidterapi. Endelig iværksættelse af behandlingen skal forudgås af en afprøvning med det præparat, man har til hensigt at anvende fremover.
For at undgå abstinensproblemer og tolerans synes en stabil, døgndækkende terapi at være afgørende. Af compliancehensyn må det antages, at en sådan behandling kun vil kunne gennemføres ved hjælp af langtidsvirkende præparater.
Behandlingen skal altid være profylaktisk, peroral og døgndækkende med anvendelse af stabile og identiske enkeltdoser indtaget med faste og identiske tidsintervaller. Der er ikke indikation for behandling med korttidsvirkende opioide analgetika oveni behandlingen med de langtidsvirkende præparater, hverken som en fast eller en p.n.-ordination.
Patienten må være medansvarlig for sin behandling, og der bør etableres en aftale mellem patient og behandler, hvoraf det fremgår, at kun en læge er behandler og ansvarlig for udstedelse af recepter. Dosisændringer må kun ske efter aftale.
Parenteral behandling i en langtidsterapi er almindeligvis kontraindiceret. Hvis patienten alligevel ønsker denne administrationsform, bør indikationsstillingen til langtidsbehandling med opioide analgetika revurderes.
f. Bivirkninger
Bivirkninger i forbindelse med behandling med opioide analgetika kan opdeles i centrale og perifere (Tabel 4).
Forudsætningen for et behandlingsforløb med minimale eller ingen bivirkninger er en korrekt indikation og korrekte administrations- og doseringsforhold med en nøje individuel titrering af opioiddosis til optimal lindring af patientens opioifølsomme smerter.
Bivirkninger kan imidlertid opstå, hvis behandlingen er ukorrekt institueret eller vedligeholdt. Der vil ofte være en relativ hurtig toleransudvikling overfor centrale bivirkninger som respirationsdepression og sedation, med mindre der massivt overdoseres. Derimod er toleransudviklingen overfor de perifere virkninger meget langsom eller næppe forekommende, dette gælder især obstipation. En korrekt gennemført opioidbehandling vil næsten altid være ledsaget af obstipation, og der bør altid fra starten gives en effektiv profylaktisk lakserende behandling.
Bivirkninger i forløbet af en opioidbehandling skal ikke umiddelbart medføre kritikløse skift mellem de forskellige opioider, men en fornyet vurdering af indikationsstillingen og patientens aktuelle smertetilstand.
Psykisk afhængighed
Afhængighedsskabende stoffer har den egenskab, at de i samvirke med en levende organisme fremkalder en tilstand af psykisk eller fysisk afhængighed eller begge dele. Stofafhængighed (drug dependence) karakteriseres først og fremmest ved, at der er indtrådt psykisk afhængighed af det pågældende stof. Ved psykisk afhængighed forstås en stofbetinget trang til periodisk eller kontinuerlig stofindtagelse for at opnå en stofvirkning eller for at undgå en følelse af ubehag. Denne officielle definition af psykisk afhængighed siger dog intet om, hvad det indebærer at være svært stofafhængig. Tværtimod giver definitionen anledning til en fejlagtig forestilling om, at stofafhængighed er udtryk for en »dårlig vane« eller et spørgsmål om »mangel på motivation« for stofophør.
Stofafhængighed er en tilstand, som er karakteriseret ved stofhunger (craving), stofsøgende adfærd, dvs. en for den pågældende selv uimodståelig og tidvis uforståelig, tvangspræget trang til at skaffe sig og indtage et stof uden hensyn til konsekvenserne, samt manglende evne til efter eget valg at kunne ophøre med stofbrugen. Psykisk afhængighed er således næppe et rent psykologisk fænomen. Biologiske faktorer spiller utvivlsomt en rolle, men om disse udgør en forudsætning for fænomenet stofafhængighed - fx i form af en disposition eller en reaktionsmåde, som er særegen for den pågældende - eller er en følge af misbruget, vides ikke. Spørgsmålet om stofafhængighed som biologisk fænomen er i det hele taget omdiskuteret.
Fysisk afhængighed - abstinensproblematik
Fysisk afhængighed er en forudsigelig farmakologisk virkning, der ses i forbindelse med gentagne opioidadministrationer hos såvel mennesker som forsøgsdyr.
Fysisk afhængighed er karakteriseret ved abstinenssymptomer i forbindelse med behandlingsophør eller dosisreduktion hos patienter, der igennem længere tid (!2-4 uger) har været i behandling med opioide analgetika. Abstinenssymptomerne er talrige og kan variere i intensitet.
Det er karakteristisk, at smertepatienter opfatter abstinenssymptomer som forværring af smerterne og kun sjældent erkender symptomerne som abstinenser.
I en langtidsbehandling vil p.n.-anvendelse af kortvarigt virkende præparater resultere i en vekslen mellem opioidpåvirkning og lette til svære abstinenssymptomer. Da abstinenssymptomer som nævnt opfattes som smerter, vil dette forhold kunne medføre et gradvist øget forbrug - en pseudotolerans. Enhver langtidsbehandling bør derfor altid være døgndækkende. Under hensyntagen til patientcompliance vil dette kun rimeligt kunne opnås ved anvendelse af langtidsvirkende præparater i stabile og identiske enkeltdoser.
Toleransudvikling
Karakteristisk for behandling med opioider er den såkaldte toleransudvikling, hvorved forstås, at en med tiden gradvis dosisøgning er nødvendig for at kunne opretholde en uændret farmakologisk effekt.
Under forudsætning af stabile døgndækkende administrationsforhold i behandlingen af opioifølsomme smerter synes toleransudvikling overfor den analgetiske effekt at være en langsom proces.
I behandlingen af opioidfølsomme smerter må toleransudvikling ikke sammenblandes med de store individuelle variationer i dosisbehov eller en på grund af en øget smerteintensitet nødvendig dosisøgning.
g. Misbrugspotentiale
Misbrugspotentialet for opioider har sammenhæng med forholdene omkring eufori og abstinenssymptomer og kan relateres til præparaternes fysikokemiske, farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber. Væsentligt er selvfølgelig også, om præparatet anvendes terapeutisk mod opioidfølsomme smerter eller af ikke-medicinske årsager. Præparater og administrationsformer med hurtigt indsættende effekt synes at være forbundet med et højt misbrugspotentiale og bør undgås i en langtidsbehandling.
På baggrund af bl.a. disse forhold synes kun peroral administration af langtidsvirkende præparater at være anbefalelsesværdige i en langtidsterapi.
h. Særligt vedrørende dextropropoxyfen
Dextropropoxyfen tilhører gruppen opioide analgetika. Klinisk signifikant analgetisk effekt skal kun forventes ved stabil fast dosering, hvorimod den analgetiske virkning ved p.n.-anvendelse er usikker. På grund af den toksiske metabolit norpropoxyfen er der en meget snæver margin mellem dextropropoxyfens terapeutiske og toksiske dosis.
Som hovedregel bør non-opioide analgetika (paracetamol, acetylsalicylsyre eller NSAID) anvendes ved behandlingen af lette til moderate smertetilstande, fx gigtsmerter. Hvis dette er utilfredsstillende, og en lavdosis af et af de øvrige og mindre toksiske opioide analgetika ikke kan anvendes, kan dextropropoxyfen evt. overvejes. Lægen advares imod at ordinere dextropropoxyfen til patienter, der ikke kan administrere den af lægen angivne dosisanvisning. Dextropropoxyfenholdige lægemidler medfører et ikke ubetydeligt antalt forgiftninger og adskillige dødsfald.
Dextropropoxyfenholdige lægemidler vil normalt ikke være velegnede til personer med medicin- eller alkoholmisbrug, ligesom stoffet kun bør ordineres til psykisk stabile patienter.
Afsnit 2
a. Organisering af behandlingen
Med virkning fra 1. januar 1996 er al metadonbehandling, herunder ordination, udlevering og kontrolforanstaltninger samlet under amterne samt København og Frederiksberg kommuners ansvar. Omlægningen er en følge af lov nr. 435 af 14. juni 1995 om ændring af lov om sygehusvæsenet og lov om udøvelse af lægegerning. Hermed fastlægges et entydigt ansvar for sammenhængen mellem metadonordinationen og behandlingen af stofmisbrugere i øvrigt. Amtet kan i særlige tilfælde indgå aftale med en anden læge, herunder en praktiserende læge om, at denne varetager metadonbehandling af en stofmisbruger på amtskommunens vegne.
For så vidt angår kommunernes muligheder for at varetage stofmisbrugerbehandlingen henvises til bistandslovens § 68a, stk. 4. I øvrigt henvises til lov nr. 432 af 14. juni 1995 om ændring af lov om social bistand og til Socialministeriets vejledning om bistandslovens bestemmelser om social indsats for stofmisbrugere.
I denne vejledning er angivet nærmere regler for ordinationen samt for den hertil knyttede udlevering og kontrol, herunder om adgangen til at lade udlevering og kontrolforanstaltninger finde sted lokalt.
I henhold til bemærkningerne til loven skal der for hver enkelt stofmisbruger lægges en behandlingsplan. Behandlingsplanen bør omfatte samtlige relevante lægelige og sociale forhold, herunder dosisstørrelse, dispenseringsform, aftale om udlevering og indtagelse, fremmødehyppighed, urinkontrol, stikmærkekontrol samt andre behandlingsmæssige aftaler, fx behandling med antabus. Behandlingsplanen skal sikre, at der fastlægges et entydigt ansvar for sammenhængen mellem metadonbehandlingen og behandlingen af stofmisbrugeren i øvrigt. Hermed opnås en større grad af helhed i behandlingen, og muligheden for kontrol med den ordinerede medicin forbedres.
I forbindelse med udarbejdelse af behandlingsplanen bør der ligeledes indhentes skriftligt samtykke fra stofmisbrugeren til videregivelse af helbredsmæssige oplysninger mellem de personer, der er involveret i behandlingen af vedkommende, fx egen læge. Behandling vil kunne nægtes under henvisning til, at stofmisbrugeren ikke vil give et sådant samtykke.
I det omfang, metadon anvendes i behandlingen af stofmisbrugere, sker det derfor som en integreret del af en samlet indsats, der retter sig mod stofmisbrugernes samlede behandlingsbehov.
En længerevarende behandling af en stofmisbruger med metadon har i kombination med psykosocial støtte som formål at stabilisere stofmisbrugerens daglige tilværelse, at bringe brugen af illegal fremskaffet medicin eller stof til ophør samt at hjælpe stofmisbrugeren til personlig udvikling og evt. til stoffrihed.
Ordination af metadon og eventuelt andre afhængighedsskabende stoffer som led i behandlingen af personer for stofmisbrug foretages således fremover af læger, ansat ved amtskommunale behandlingsinstitutioner eller lignende, eller af læger, ansat i det amtskommunale sygehusvæsen eller ved Hovedstadens Sygehusfællesskab.
Stofmisbrugeren vil sædvanligvis tillige være tilknyttet en alment praktiserende læge i relation til hans øvrige helbredsforhold, og koordinationen mellem amtets stofmisbrugsbehandling og stofmisbrugerens sædvanlige læge er af stor vigtighed.
b. Metadon
I tilfælde af, at en stofmisbruger har behov for substitutionsbehandling af sit stofmisbrug sker dette som hovedregel ved brug af stoffet metadon. Brug af andre opioider er næsten aldrig lægeligt indiceret, og anvendelse af fx ketogan eller lignende under henvisning til allergiproblemer bør ikke finde sted uden forudgående vurdering ved speciallæge.
Metadons farmakologiske profil svarer til morfins. Som smertestillende medikament er stoffet yderst effektivt. Den smertestillende effekt af ca. 2 mg metadon svarer hos ikke-tilvænnede til effekten af 4 mg morfin. Dødelig dosis af metadon kan hos ikke-tilvænnede voksne i nogle tilfælde være 40 mg. Metadon absorberes efter peroral indgift næsten fuldstændigt fra mave-tarm-kanalen i løbet af ca. 30 min. Indtagelsen per os er dog på grund af »første passage effekten« kun halvt så effektiv som parenteral indtagelse. En dosis indtaget per os virker således kun halvt så effektivt som samme dosis indtaget parenteralt. Maksimal plasmakoncentration opnås i løbet af ca. 4 timer. Halveringstiden er hos ikke-tilvænnede ca. 15 timer med betydelig individuel variation (13-40 timer). Stoffet metaboliseres i leveren. Der er krydstolerans overfor andre opioider.
c. Metadondosering
Den optimale metadondosis ligger normalt mellem 40-120 mg metadon/døgn, men der er store individuelle variationer. Det er yderst sjældent indiceret at overstige doser på 120 mg.
To betingelser skal opfyldes, når stofmisbrugeren skal indstilles på en korrekt dosering. Den daglige dosis skal på den ene side være tilstrækkelig stor til at forhindre abstinenssymptomer, og den indgivne dosis må på den anden side ikke overskride den etablerede tolerance. Med mindre man har et sikkert kendskab til stofmisbrugerens forbrug af opioider, bør behandlingen indledes med doser mellem 20 og 40 mg. Herefter øges dosis med 5-10 mg 1-3 gange ugentligt til et niveau, hvor der ikke er subjektive eller objektive abstinenssymptomer. Langt de fleste stofmisbrugere kan indstilles på doser mellem 50 og 80 mg.
En for lav dosis kan gøre mere skade end gavn, fordi den er utilstrækkelig til at holde stofmisbrugeren abstinensfri og tvinger ham derfor til at supplere med indtagelse af illegale stoffer, hvilket uvægerligt bringer ham på kollisionskurs med behandleren og medvirker til at bringe behandlingsformen i miskredit. Dosisindstilling via plasmakoncentrationsbestemmelse har vist sig usikker. I praksis fremkommer den valgte dosis som resultatet af et klinisk skøn, hvori bl.a. indgår stofmisbrugerens egen vurdering af, hvilken dosis han mener at have behov for. Normalt indtages dosis en gang i døgnet. Under nedtrapning kan det dog være hensigtsmæssigt at lade stofmisbrugeren indtage metadon 2 gange i døgnet, når dosis er reduceret til mindre end 40 mg.
For at begrænse risikoen for injektion og videresalg, bør metadon altid ordineres som mikstur 1 mg pr. ml. Tabletter må kun benyttes af behandlingsinstitutionerne.
d. Supplerende medikamentel behandling
Lægemiddelinteraktioner med metadon forekommer, men er sjældent af større klinisk betydning. Opioidantagonister (fx pentazocin) og partielle agonister som buprenorfin bør ikke anvendes til stofmisbrugere i metadonbehandling. Carbamazepin, phenytoin, rifampicin m.fl. kan øge omsætningen/udskillelsen af metadon, og indtagelsen af disse medikamenter kan nødvendiggøre en forøgelse af metadondosis.
Hypnotika og anxiolytika (specielt benzodiazepiner) bør generelt ikke ordineres til stofmisbrugere i længerevarende metadonbehandling, fordi faren for misbrug i de fleste tilfælde overstiger den terapeutiske gevinst. Hvis man anvender disse præparater bør ordinationen normalt tidsbegrænses til maksimalt 4 uger. Hurtigt absorberbare præparater, specielt de fluorerede benzodiazepiner, bør aldrig anvendes til stofmisbrugere. Neuroleptika og antidepressiva kan anvendes på sædvanlige indikationer og i sædvanlig dosering.
Det skal atter understreges, at koordinationen mellem stofmisbrugerens sædvanlige læge og amtets misbrugsbehandling er særlig vigtig i forbindelse med supplerende medikamentel behandling med medicin med misbrugspotentiale.
e. Smertebehandling af stofmisbrugere
Behandlingsmæssigt er det væsentligt at skelne mellem abstinenssymptomer, der ofte opfattes som smerter, og akutte/postoperative smertetilstande samt smerter ved cancerlidelser og andre kroniske smertetilstande.
Toleransudviklingen overfor den analgetiske effekt af opioide analgetika hos opioidmisbrugere er uforudsigelig - dette gælder også for metadonbehandlede stofmisbrugere. Den analgetiske virkningsvarighed af metadon antages at være ca. (6)-8-(10) timer.
Akutte/postoperative smerter
Samme behandlingsprincipper som hos andre patienter, idet man dog skal forvente et generelt højere dosisniveau. Der bør så hurtigt som muligt tilstræbes en omlægning til en peroral døgndækkende behandling med et langvarigt virkende opioid. Hos metadonbehandlede stofmisbrugere fastholdes metadonbehandlingen, hvis det er muligt, men opdeles i 3 (-4) lige store enkeltdoser, hvorefter der supplerende behandles efter sædvanlige akutte/postoperative principper.
Cancersmerter
Der skal tilstræbes en døgndækkende individuel tilpasset analgetisk behandling, iværksat og styret efter de på side 3 angivne principper. Der må kun anvendes et langvarigt virkende opioidt analgetikum, og førstevalgspræparat bør være metadon, hvor døgnmetadondosis opdeles i 3 (-4) lige store enkeltdoser. Det samme princip gælder for i forvejen metadonbehandlede stofmisbrugere, hvor døgnmetadondosis eventuelt må øges. P.n.-administration af kortvarigt virkende opioid bør om muligt undgås. Behandlingen er ofte yderst vanskelig, og der tilrådes en stram styring, eventuelt i samarbejde med behandlingsinstitution for stofmisbrugere eller smerteklinik.
Kroniske smertetilstande
Indikationsstillingen er vanskelig (smerter kan som tidligere anført være et abstinenssymptom) og bør ske i samarbejde enten med behandlingsinstitution for stofmisbrugere eller en smerteklinik. I øvrigt gælder samme grundprincipper som angivet i afsnit 1, dvs. en døgndækkende stramt styret analgetisk behandling med kun et langtidsvirkende opioid, der hos disse patienter bør være metadon - eller en eventuelt opjusteret metadonbehandling hos i forvejen metadonbehandlede patienter. Døgnmetadondosis opdeles i 3 (-4) lige store enkeltdoser. P.n.-administration (herunder parenteral administration) af kortvarigt virkende opioider til denne patientkategori er næsten aldrig indiceret. Behandling af eventuelle akutte exacerbationer skal ske ved en kortvarig opjustering af den allerede iværksatte metadonbehandling.
f. Særligt om gravide stofmisbrugere
Der bør altid tidligt i graviditeten etableres kontakt mellem en gravid stofmisbruger, dennes praktiserende læge, social- og sundhedsforvaltningen, fødeafdelingen og den institution, som behandler moderen. Den gravide stofmisbruger bør altid få grundig information om støttemuligheder og muligheder for svangerskabsafbrydelse. Koordination af den samlede indsats er af afgørende betydning for graviditet, fødsel og efterforløb. Der bør i hvert enkelt tilfælde aftales, hvilken behandlingsinstans, som sikrer koordinationen.
g. Retningslinier for udvælgelsen af
stofmisbrugere til længerevarende
metadonbehandling
Længerevarende metadonbehandling af stofmisbrugere er en behandlingsform, hvor selve metadonindgiften tjener det formål at stabilisere stofmisbrugeren, bringe det illegale opioidmisbrug til ophør og fastholde stofmisbrugeren i behandling med det formål at kunne tilbyde ham/hende en række sociale, pædagogiske, psykologiske, psykiatriske ydelser, som fastlægges i behandlingsplanen med henblik på at realisere de opstillede behandlingsmål. Metadonbehandling af stofmisbrugere omfatter således de samlede behandlingsforanstaltninger, inkl. behandling med stoffet metadon. Det er ikke muligt at give en helt præcis afgrænsning af, hvilke grupper stofmisbrugere der skal, respektive ikke skal, tilbydes længerevarende metadonbehandling. Dette må afgøres efter en individuel vurdering, men følgende indikationer skal indgå i overvejelserne:
1. Der skal foreligge et længerevarende misbrug af opioider dvs. stofmisbrugerens daglige tilværelse skal i årevis have været centreret om brugen af/trangen til opioider. Dette indebærer i praksis, at det yderst sjældent er indiceret at iværksætte længerevarende metadonbehandling til personer under 25 år.
2. Stofmisbrugeren skal være motiveret for at ophøre med det illegale misbrug. Det snævre formål med selve metadonindgiften er at bringe det illegale opioidmisbrug til ophør. Hvis der fra klientens side intet ønske er om dette, er behandlingen formålsløs.
3. Andre relevante behandlingsalternativer skal vurderes som udsigtsløse. Længerevarende metadonbehandling er en krævende, og ofte meget langvarig behandlingform, og derfor bør denne kun undtagelsesvis være det første behandlingsvalg.
4. Gravide stofmisbrugere , der ønsker at gennemføre graviditeten, bør tilbydes metadonbehandling, hvis en afgiftning for opioider ikke kan gennemføres.
5. HIV-infektion er i sig selv ikke en indikation for længerevarende metadonbehandling , men behandling, og den dermed forbundne øgede sociale stabilitet, øgede selvværd og tryghed kan reducere risikoadfærd.
h. Kontrolforanstaltninger
Al metadonbehandling forudsætter kontrol. Det indebærer, at der uanset stofmisbrugerens funktionsniveau skal opretholdes kontrol.
Den behandlende læge har et stort ansvar for bedst muligt at sikre, at den ordinerede metadon ikke sælges og misbruges, og længerevarende metadonbehandling indeholder derfor væsentligt flere kontrolelementer end andre former for behandling.
Kontrolforanstaltninger er andet og mere end overvåget indtagelse og urin- og stikmærkekontrol. Det væsentlige er kontrol af stofmisbrugerens adfærd, dvs. overholdelse af aftaler, fremtoningspræg, aktivitetsniveau mv. Stofmisbrugerne skal først og fremmest samarbejde om den lagte behandlingsplan, dvs. om at realisere de mål, der er lagt i behandlingsplanen.
Hvilke konsekvenser, man vil drage, såfremt kontrollen afslører regelbud, fx snyd med indtagelsen, positive urinprøver eller stikmærker, må afhænge af omstændighederne. Hovedregelen er, at kontrolforanstaltningerne kan mindskes i takt med, at stofmisbrugerens samlede sociale situation - herunder adfærd, aktivitet og boligforhold - normaliseres og stabiliseres. For stofmisbrugere med et højt funktionsniveau kan kontrollen nedsættes tilsvarende.
Nedenfor er beskrevet de gængse kontrolforanstaltninger. I det enkelte behandlingsforløb kan man efter konkret vurdering supplere med andre.
Overvåget indtagelse af metadon
Daglig overvåget indtagelse af metadon er den vigtigste kontrolforanstaltning. Der kan som led i en fast aftale kun ses bort fra denne kontrolforanstaltning for stofmisbrugere med et højt funktionsniveau. Hvor indtagelsen finder sted, afgør den behandlingsansvarlige læge. Det afgørende er, at indtagelsen overvåges.
Apoteksudlevering
Daglig apoteksudlevering af metadon uden nærmere aftale om overvåget indtagelse skal sidestilles med uovervåget metadonindtagelse og bør som fast aftale kun forekomme blandt stofmisbrugere med højt funktionsniveau.
Tag-hjem ordninger
Tag-hjem ordningen er den mest liberale udleveringsform og indebærer, at stofmisbrugeren enten fra behandlingsstedet eller apoteket får udleveret metadonportioner til flere dages forbrug. Tag-hjem ordninger bør som fast aftale kun forekomme blandt stofmisbrugere med et højt funktionsniveau. Tag-hjem ordningen må højst omfatte 7 dages forbrug. En tag-hjem ordning forudsætter, at stofmisbrugeren kan opbevare metadonen på betryggende vis.
Urinkontrol
Urinkontrol indebærer undersøgelse af urinen for de hyppigst anvendte misbrugsmidler, samt for metadon hvor dette er relevant. Urinkontrol skal anvendes i det omfang, den sikrer behandlingsplanens gennemførelse.
Stikmærkekontrol
Dette indebærer som minimum undersøgelse af hænder, arme og ben, herunder fødder og lysker. Den enkelte stofmisbruger vil herudover ofte have sine foretrukne injektionssteder, som behandleren bør kende og undersøge. Stikmærker heler (forsvinder) i løbet af uger, afhængig af benyttet kanylestørrelse og eventuel blodudtrædning. Gentagne indstik samme sted efterlader ar. Et frisk stikmærke betyder med stor sandsynlighed at injektionen har fundet sted inden for de sidste 2 uger. Stikmærkekontrol skal anvendes i det omfang, den sikrer behandlingsplanens gennemførelse.
Fremmødekontrol
Ved at overholde aftaler om fremmøde demonstrerer stofmisbrugeren overblik over sit liv, tidsfornemmelse og forståelse for, at indgåede aftaler overholdes. Ved fremmmøde kan desuden den generelle adfærd, eventuel påvirkethed og fremtoningspræg vurderes. Der vil altid være en minimumskontakt ved metadonudleveringen, men der bør desuden gennem hele behandlingsforløbet være aftalte personlige kontakter mellem den behandlingsansvarlige og stofmisbrugeren. Disse kontakter bør mindst foregå en gang hver måned.
i. Omfanget af kontrollen
Nye stofmisbrugere
For stofmisbrugere, der indleder et (nyt) behandlingsforløb, vil det altid være nødvendigt i en periode at føre tæt kontrol med disse, hvilket vil sige:
- at stofmisbrugeren under indstilling af metadondosis ses dagligt af behandleren og derefter mindst 1-2 gange ugentligt,
- at metadonen indtages dagligt under opsyn,
- at urinkontrol foretages 2-4 gange månedligt, og
- at der foretages stikmærkekontrol hver 2. uge.
Den tætte kontrol af nye stofmisbrugere bør opretholdes i mindst 6 måneder.
Stofmisbrugere med lavt funktionsniveau
Efter en periode med tæt kontrol vil behandleren kunne afgøre på hvilket niveau, kontrollen med pågældende fremover skal lægges.
Omfanget af kontrolforanstaltningerne bør altid være tilpasset den enkeltes særlige behandlingsbehov og skal beskrives i behandlingsplanen.
For stofmisbrugere med lavt funktionsniveau bør kontrollen dog mindst omfatte følgende:
- Daglig overvåget metadonindtagelse mindst 5 af ugens 7 dage.
- Personlig kontakt med den behandlingsansvarlige mindst en gang hver måned.
- Urinkontrol og stikmærkekontrol i det nødvendige omfang med henblik på at sikre, at behandlingsplanen overholdes.
Herudover må institutionen vurdere behovet for eventuelle andre kontrolforanstaltninger.
Stofmisbrugere med højt funktionsniveau
Enkelte patienter vil igennem behandlingsforløbet have udvist en sådan grad af stabilitet, at behandlingsinstitutionen skønner pågældende egnet til yderligere mindskelse af kontrollen. For stofmisbrugere med et sådant højt funktionsniveau vil kontrollen som et minimum dog omfatte følgende:
- Personlig kontakt med den behandlingsansvarlige mindst en gang hver måned.
- Tag-hjem ordning til højst 7 dage.
- Urinkontrol og stikmærkekontrol mindst en gang månedligt. Urinkontrollen skal her også omfatte kontrol for metadon.
j. Delegering af den overvågede metadonindtagelse
Hvis geografiske eller andre særlige forhold taler for det, giver loven behandlingsinstitutionen mulighed for at delegere den overvågede metadonindtagelse til fx et apotek, forsorgshjem, plejehjem, hjemmeplejen mv., afhængig af, hvilke aftaler man kan nå frem til lokalt. Det er en forudsætning for denne delegering:
- at den udleverende instans er indstillet på, og kan gennemføre overvåget metadonindtagelse,
- at der meldes tilbage til behandlingsinstitutionen, såfremt der opstår problemer i forbindelse med indtagelsessituationen, fx at stofmisbrugeren møder påvirket frem, gemmer metadon i munden osv.,
- at stofmisbrugeren skriftligt har samtykket i, at der kan udveksles behandlingsrelevante, herunder helbredsmæssige oplysninger mellem de instanser, der er involveret i behandlingen, og
- at de øvrige sædvanlige kontrolforanstaltninger fortsat forestås af behandlingsinstitutionen.
k. Delegation af behandling med metadon
De kommunalt ansatte læger kan i særlige tilfælde delegere metadonbehandlingen til praktiserende læger eller speciallæger efter konkret aftale med disse. Det skal understreges, at kontrolforanstaltninger i denne forbindelse bør ses som en behandlingsmonitorering således, at brud på aftaler i behandlingsplanen bør føre til ændret behandling og ikke til behandlingsafslutning. Dette er specielt vigtigt i forbindelse med delegeret behandling, hvor muligheden for øget behandlingsstøtte er begrænset. Amtskommunerne har under alle omstændigheder det overordnede ansvar for behandlingen, det vil sige for såvel delegering som for, at ønske om en eventuel tilbageføring af behandlingen til amtskommunernes institutioner bliver iværksat.
I tilfælde af, at behandlingskompetencen delegeres fra kommunalt ansatte læger til praktiserende læger eller speciallæger, skal amtet underrette den lokale embedslægeinstitution herom.
Forudsætningerne for, at behandlingen kan delegeres til en praktiserende eller andre læger er:
- at stofmisbrugeren har haft et højt funktionsniveau i ca. 1/2 år og i institutionsregi bevist at kunne administrere nedsat kontrol, herunder tag-hjem ordninger,
- at stofmisbrugeren og behandlingsinstitutionen er enige om delegation af behandlingen og betingelserne for, at den kan fortsætte hos den praktiserende læge,
- at den pågældende læge er indforstået hermed på baggrund af den behandlingsplan, der er lagt for stofmisbrugeren,
- at ordinationen ophører umiddelbart (i løbet af højst 2 uger) hos den pågældende læge, og stofmisbrugeren henvises tilbage til behandlingsinstitutionen, såfremt ordningen giver anledning til problemer,
- at stofmisbrugeren giver fornødent samtykke til konference mellem de personer, der er involveret i behandlingen, fx amt, apotek, praktiserende læge,
- at den kommunalt ansatte læge underretter embedslægeinstitutionen, når en behandling delegeres til praktiserende læge eller speciallæge. Embedslægeinstitutionen underrettes ligeledes, når delegationen ophører.
1. Ophør af metadonbehandling
Der bør skelnes imellem ophør af metadonbehandling og ophør af den samlede behandling. Et behandlingsophør bør normalt kun komme på tale på det tidspunkt, hvor stofmisbrugeren ønsker at klare sig selv og har en tro på, at det kan lykkes.
Det bør ligeledes præciseres, at hvad enten metadonbehandlingen er ophørt planlagt (terapeutisk) eller ikke planlagt (administrativt), bør en genoptagelse være mulig, i det omfang gensidigt acceptable præmisser kan opstilles indenfor rammerne af en ny behandlingsplan.
Ved ophør af en længerevarende metadonbehandling skelnes der mellem planlagt og ikke-planlagt ophør.
a) Planlagte ophør (terapeutiske afgiftninger) er sådanne, som har stoffrihed som deres mål, og hvis varighed er aftalt mellem stofmisbrugeren og den behandlende læge. Disse afgiftninger bør kun iværksættes, når stofmisbrugeren føler sig parat dertil, og kan strække sig over længere tid (evt. måneder). Ofte vil stofmisbrugeren efterfølgende have behov for fortsat støtte og anden behandling for at fastholde stoffriheden.
b) Ikke-planlagte ophør (administrative afgiftninger). Der kan her skelnes mellem
1. Manglende udbytte af behandlingen, dvs. at stofmisbrugeren ikke følger behandlingsplanen, dokumenteret ved regelmæssigt sidemisbrug af opioider, uregelmæssig fremmøde mv.
Behandlingsplanen bør i disse tilfælde justeres, og stofmisbrugeren søges overflyttet til behandling uden ledsagende metadonbehandling.
2. Adfærdsmæssige problemer i et sådant omfang, at det er uacceptabelt for behandlingsstedet. Her tænkes især på vold eller trusler overfor andre stofmisbrugere og/eller personale samt stofindtagelse eller -salg på behandlingsstedet.
Administrativt ophør af metadonbehandling vil erfaringsmæssigt så godt som altid medføre recidiv til et illegalt misbrug, og bør derfor så vidt muligt undgås. Behandlingsophør bør ske med dosisreduktion af mindst 5 mg daglig. Denne nedtrapning bør som hovedregel foregå på behandlingsinstitutionen.
m. Abstinensbehandling efter brug af opioider (»afgiftning«)
Fysiske abstinenssymptomer efter stofophør med opiater (herunder metadon og andre opioider) omfatter følgende symptomer:
- sved
- tremor
- nysen og gaben
- gåsehud
- stigende puls (tachycardi)
- stigende temperatur (subfebrilia)
- indsovningsbesvær
- pupildilatation.
Symptomerne kan ses fire til otte timer efter sidste stofindtagelse hos stofmisbrugere, der har udviklet fysisk afhængighed af opioider.
Indikationen for behandling af abstinenssymptomer efter opioider er kun relativ . Abstinenssymptomerne er i reglen forholdsvis milde omend stærkt frygtet af stofmisbrugerne selv, og risikoen for komplikationer i form af kramper eller udvikling af delirøs psykose er minimal.
Det skal derfor fastslås, at der uden for behandlingsinstitution som hovedregel aldrig vil være indikation for at indlede korttidsbehandling med metadon hos stofmisbrugere.
En sjælden gang kan behandling med opioider være indiceret ved behandling af en opioid-abstinenspsykose. En sådan behandling bør altid foregå under indlæggelse på psykiatrisk afdeling.
Rene opioidabstinensreaktioner forekommer sjældent, fordi langt de fleste stofmisbrugere er blandingsmisbrugere med sidemisbrug af alkohol og/eller benzodiazepiner. Abstinensbehandling vil derfor i praksis oftere rette sig imod sidemisbruget end imod opioidmisbruget.
For så vidt der ikke foreligger mistanke om sidemisbrug af alkohol og/eller benzodiazepiner, bør abstinensbehandling udenfor sygehuse og behandlingsinstitutioner som hovedregel gennemføres med lægemidler, som tilsigter uspecifik sedation uden risiko for tilvænning til det pågældende lægemiddel, fx tabl levomepromazin (Nozinan) 25-50 mg x 2-3 eller tilsvarende.
Barbiturater og benzodiazepiner har ingen plads i behandlingen af rene abstinenssymptomer efter brug af opioider.
Den eneste effektive behandling af abstinenssymptomer efter brug af opioider er behandling med opioider . Det er da også som regel en sådan behandling, stofmisbrugerne underforstået ønsker, når de hos deres læge efterspørger korttidsbehandling med metadon (» afgiftning/nedtrapning »). Praktisk erfaring viser imidlertid, at det kan være meget vanskeligt at afslutte en påbegyndt metadonbehandling, uanset hvilke aftaler der blev indgået med stofmisbrugeren ved behandlingens påbegyndelse og med hvilket formål.
Afsnit 3
medicin
a. Indledning
Alle sovemidler (hypnotika) og angstdæmpende midler (anxiolytika) i lægemiddelfortegnelsen er af Sundhedsstyrelsen betegnet som afhængighedsskabende. Generelle oversigter viser, at forbruget i Danmark ligger over det internationale gennemsnit, med det er vanskeligt at få et klart overblik over størrelsen af misbruget. Det er ikke hensigten med denne vejledning at sætte spørgsmålstegn ved en allerede igangværende konstant fortløbende behandling med beroligende medicin af lægens sædvanlige patienter, se nærmere herom afsnit c.
Denne vejledning har først og fremmest til hensigt at danne grundlag for lægens overvejelser i forbindelse med, at der indledes en behandling med sovemedicin eller angstsdæmpende medicin, idet brugen af benzodiazepiner kan føre til udviklingen af fysisk og/eller psykisk afhængighed. Risikoen herfor tiltager med behandlingens varighed og dosis størrelse, men der er tillige en øget risiko hos personer med et tidligere misbrug, fx af alkohol.
Midlerne vil alle kunne føre til toleransudvikling og en vis udvikling af abstinenssymptomer ved seponering, specielt efter længere tids brug af store doser. Det vil i vid udstrækning være de samme stoffer, der bruges til såvel sovemedicin som angstdæmpende medicin. Sovemidlerne vil som hovedregel have en hurtigere virkning, men en opdeling af stofferne er ikke hensigtsmæssig.
Der skal også i forbindelse med brug af disse midler udvises forsigtighed ved bilkørsel og maskinbetjening, specielt skal man være opmærksom på, at virkningen af alkohol øges.
b. Afgrænsning og anvendelsesområde
For sovemidler gælder det generelt, både for benzodiazepiner og for dem, der bindes til samme type af receptorer, at de er til kort tids brug. Anvendelsen bør altid begrænses til de svære, invaliderende tilfælde af søvnløshed, som belaster patienten alvorligt. Sovemidlerne bør kun bruges i 1-2 uger, hvorefter situationen og den medicinske behandling bør vurderes på ny. Skift mellem benzodiazepiner inden for samme præparattype løser ikke de problemer, der kan opstå vedrørende udvikling af tolerans og forekomst af reboundfænomener, dvs. forstærkede symptomer ved seponering.
Udover den sedative effekt har benzodiazepinerne også en sikker anxiolytisk virkning, men de bør kun bruges, hvor den sygelige tilstand kan betragtes som belastende, alvorlig og af en vis varighed. Det må dreje sig om velbeskrevne angstsyndromer, hvis forløb bør følges løbende og konsekvent under behandlingen. Det er vigtigt, at benzodiazepiner ikke bruges kritikløst mod stress, kriser eller bekymring over almenmenneskelige problemer. Ved forskellige somatiske sygdomme kan der være indikation for en kortvarig anvendelse af benzodiazepiner, men man bør være opmærksom på risikoen for maskering af somatiske symptomer.
c. Alder
Et længerevarende eller periodisk forbrug af benzodiazepiner i lav dosering som hypnoticum eller anxiolyticum er i de seneste år blevet en del af livsmønstret for en gruppe af især ældre patienter. Dette forbrug bør, isoleret betragtet, næppe give anledning til særlige forholdsregler, men holdes under kontrol.
Der er i øvrigt grund til at overveje ordinationspraksis for ældre patienter, hvor eliminationen er langsommere, og virkningen derfor ofte stærkere. Der er erfaringsmæssigt en vis risiko for overdosering af benzodiazepiner hos ældre patienter, da terapeutisk dosis for ældre således vil være mindre end for yngre. Benzodiazepiner med kort eller medium halveringstid bør foretrækkes til ældre.
d. Varighed
Benzodiazepiner bør så vidt muligt ordineres til korte behandlingsforløb. Når der er tale om anxiolytisk behandling, bør man stræbe efter en behandlingsperiode på ikke over 4 uger og allerede ved starten træffe aftale om varighed og aftrapning. Det er vigtigt at følge effekten nøje, og man bør tage sin indikationsstilling op til overvejelse, hvis de centrale symptomer - angst, anspændthed og søvnforstyrrelser - ikke er påvirket væsentligt i denne periode, idet man næppe kan forvente væsentlige nye behandlingsgevinster herefter.
Hvis det i mere kronisk forløbende angsttilstande skulle vise sig nødvendigt at fortsætte den anxiolytiske behandling med benzodiazepiner over længere perioder, må det tilrådes, at ordinationen revurderes med nogle måneders mellemrum.
e. Valg af præparat
Præparaternes farmakokinetik er af betydning for misbrugsrisikoen. Benzodiazepiner med langsom absorption og lang halveringstid må foretrækkes ved behandlingen af angsttilstande. En del iagttagelser tyder på, at præparater, der absorberes meget hurtigt, frembyder en større risiko for misbrug på grund af tendensen til fremkaldelse af rus.
Sovemidler misbruges ofte, idet nogle personer indtager stofferne for at mindske forskelligt ubehag. Det kan dreje sig om såvel små som store doser.
Lægen bør forsøge at indstille dosis efter en behandlingsplan, og patientens eventuelle forsøg på at øge dosis bør diskuteres og modvirkes.
Afsnit 4
centralstimulerende virkning og snævert anvendelsesområde
a. Centralt stimulerende midler som Amfetamin , Ritalin (R)
Bør kun anvendes peroralt til behandling af narkolepsi og hyperkinetisk syndrom. Hos børn bør diagnosen hyperkinetisk syndrom/Minimal Brain Dysfunktion stilles af en speciallæge i børnepsykiatri.
b. Appetithæmmende midler med centralstimulerende virkning
Behandlingen med appetithæmmende midler med centralstimulerende virkning bør kun ske ved væsentlig overvægt sammen med kostvejledning og kontrol af vægttab.
Afsnit 5
Erfaringer viser, at visse hostestillende midler, antiparkinsonmidler, antihistaminer, præparater med centralnervøs virkning og obstiperende midler kan være afhængighedsskabende og indgå i et misbrug.
Som eksempler kan nævnes: RetardinO, akinetonO, codein, og de fleste morfinholdige hostemidler.
Lægen skal ved ordination af disse stoffer være opmærksom på, at der foreligger mulighed for at fremkalde eller vedligeholde afhængighed.
Tabel 1. Eksempler på ofte helt eller delvist opioidufølsomme smertetilstande (»restsmerter«):
De-afferentieringssmerter
Neuralgier
Dysæstesier
Centrale neurogene smertetilstande
Aktivitets- og belastningsudløste smerter
Kolik
Tenesmi
Krampetilstande i tværstribet muskulatur
(Smerter af overvejende psykosocial oprindelse (idiopatiske smerter))
Tabel 2. Parenteral administration. Sammenlignende forhold mellem hyppigt anvendte opioider ----------------------------------------------------- Opioid Dosis Virknings- Begyndende Maksimal varighed virkning virkning (mg) (timer) (min) (min) ----------------------------------------------------- Morfin 10 3-4 15-30 50-60 Nikomorfin 10 3-4 15-20 50-60 Ketobemidon 7,5-10 3-4 15 30-60 Petidin 75-100 2-3 10 30-45 Buprenorfin 0,3-0,4 8 10-30 60-90 Tabel 3. Ækvipotenstabel - peroral behandling med morfin og langtidsvirkende opioider --------------------------------------- Opioid Døgndosis --------------------------------------- Morfin 90-120 mg = 15-20 mg x 6 Depotmorfin 90-120 mg = 45-60 mg x 2 Metadon 30-45 mg = 10-15 mg x 3 Buprenorfin 1,2-1,8 mg = 0,4-0,6 mg x 3 --------------------------------------- Tabel 4. Bivirkninger ved behandling med opioider ------------------------------------------------------------ Centrale: Perifere: ------------------------------------------------------------ Respirationsdepression Obstipation Sedation Ventrikelretention (kvalme/opkastning) Hæmning af hosterefleks Slimhindetørhed Svimmelhed Hudkløe Eufori Besværet vandladning/urinretention Konfusion/hallucinationer Kvalme/opkastning Miosis Svedtendens Ingen